小儿重症肺炎研究综述

李 悦

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010110）

重症肺炎是小儿常见的急症呼吸道疾病，该病起病急，常累及全身各个脏器，但是由于该病起病较为隐匿，往往没有特别典型的临床表现及体征，经常被临床医生所忽略，最终导致病情加重。根据WHO数据显示，重症肺炎已经成为了5岁以下儿童最常见的死因[1]，尤其是婴幼儿，因此非常值得对该病加以重视。

1 小儿重症肺炎的诊断

通常所说的小儿肺炎是指细菌性、病毒性以及其他包括异物等原因致的一种呼吸系统疾病，通常临床表现为咳嗽、咳痰、发热、肺部可闻及固定湿罗音等一般肺炎的表现。重型肺炎还会出现全身其他系统受累的表现，尤为明显的是神经系统症状。目前临床上对重症肺炎的诊断标准可大致分为两方面，一为患儿有无明显的换气功能障碍；二为患儿有无严重的全身炎症性反应，例如低灌注、休克以及多脏器功能障碍等[2]。

2 小儿重症肺炎的病原学

引起小儿重症肺炎的原因有很多，一般常见的都是微生物性，但是不仅仅局限于此，还有物理因素、化学因素等诸多致病因素。最常见的微生物性重症肺炎还可以细分为细菌性肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎等等。随着对重症肺炎的研究不断深入，近年来已经发现革兰氏阴性杆菌较阳性杆菌相比更容易引起重症肺炎，而阴性杆菌当中又肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌以及鲍曼不动杆菌更容易引发重症肺炎[3]。若小儿的细菌培养结果偏向上述几种菌群，应该提高警惕并且尽早进行抗感染治疗，防止演变成重症肺炎。由于幼儿的机体抵抗力远远不及成人，还需要警惕出现二重感染的可能性，这将会导致病情更加复杂。一般来说，容易引起二重感染的诱因有：抗生素使用不当或者频繁更换抗生素种类、早期未能很好的控制感染、院内感染防控不当等。近年来，关于支原体肺炎的报道越来越多，经研究发现，学龄前儿童对支原体的易感性更强。支原体是一种微生物，通过直接侵犯与间接免疫作用两方面对患儿机体造成损伤，引起非典型肺炎。虽然目前对于支原体肺炎的发病机制还不够明确，但是与免疫相关是可以肯定的。支原体肺炎感染早期的临床表现多种多样，并不典型，而免疫学血清的表现则是在临床症状出现1周后才能监测到，表现为血清 IgM 抗体阳性[4]。支原体肺炎早期不易诊断，很容易延误病情，不能早早进行治疗。研究还发现，支原体肺炎常常合并其他细菌或者病毒感染，这无疑会使得临床病原学检查难上加难[5]。

3 小儿重症肺炎的影像学改变

既往的报道中多说道，重症肺炎的影像学表现为早期肺纹理增强且透光度降低，随着病情发展两肺下叶会出现点状或者斑块状影，大小不等，分布不均匀，有的甚至出现云雾状影，呈现间质性肺炎的临床表现[5]。但是近些年通过对小儿重症肺炎的影像进行观察可以发现，更多重型肺炎呈现出类似大叶性肺炎的影像学表现，这说明重症肺炎的影像学表现也在不停的发生变化。如果影像学表现肺部出现大面积实变影，这说明肺内病变范围大，同理，肺损伤表现也更加严重，此时医师应该警惕患儿是否出现了重症肺炎。上文说到的支原体肺炎，他的胸片表现与支气管肺炎类似，病变常见于右侧中下肺部，往往只有单侧肺受累，也可出现常规的间质性肺炎的胸片变化，有的时候X线还可以发现胸腔积液改变。支原体肺炎偶尔还会出现游走性浸润现象，即一处胸部改变消失，但是在另一处又出现。影像学检查在进行病因学鉴别时可发挥重要的作用，尤其有利于帮助临床鉴别支气管肺炎和大叶性肺炎，对病毒性肺炎以及支原体肺炎也具有一定的提示作用，还能够帮助医生排除一些疾病的干扰，例如肺结核、支气管异物等，临床中需要加以重视，早期帮助确定诊断，挽救患儿生命。

4 小儿重症肺炎的治疗

4.1 抗感染治疗

能否合理且有效的应用抗生素进行治疗，是决定小儿重症肺炎预后的关键因素。目前在临床的治疗过程中，抗生素的阶梯治疗方案已经得到了广大医务工作者的普遍认可[6]。在为患儿使用抗生素治疗之前，首先先进行药敏试验，并且根据实验结果和抗生素的类型合理的选择抗生素来进行治疗，避免抗生素滥用现象的发生。英国胸科协会曾经指出，如果不能第一时间明确患儿的致病菌，则应该从该地区的特点、患儿的年龄、发病的季节以及辅助检查结果等进行综合考量，并且选择合适的抗生素进行治疗。通常广谱抗生素，例如阿莫西林、大环内酯类抗生素、头孢曲松等均为治疗首选。但是随着近年来抗生素滥用情况增多，很多耐药菌群出现，给临床治疗带来了非常大的麻烦。而对于肺炎支原体的治疗，目前为止首选的药物还是阿奇霉素，对于8岁以上的支原体肺炎的儿童，如果治疗效果欠佳，可以考虑加用四环素类药物进行治疗。

4.2 呼吸循环功能支持

重症肺炎很可能导致患儿出现低氧血症、高碳酸血症，甚至发展至呼吸衰竭和心力衰竭。因此今早加强患儿的气道管理，保证机体的氧供，可以有效地降低患儿的病死率。通常在疾病早期时给予患儿无创正压通气，帮助降低肺部并发症的发生率，当患儿的病情已经进展至ARDS时，则需要注意保护肺部，及时进行机械通气，并采用高频振荡(HFOV)通气模式，能够帮助患儿的肺泡复张且减少机械通气所致的损伤[7]。如果患儿情况太重，机械通气仍旧不能纠低氧血症以及高碳酸血症时，应该及时使用体外膜肺氧合来帮助患儿改善氧合，恢复肺功能。

4.3 免疫支持治疗

当小儿存在重症感染且全身的炎症反应十分剧烈的时候,可以使用丙种球蛋白来进行治疗，静脉丙种球蛋白可以通过封闭抗原抗体，降低炎症因子活性的表达来达到控制病情的进展的作用，对于抗生素无法控制的感染能够发挥很好的作用，有助于帮助控制病情发展，促进疾病恢复。

5 小 结

小儿重症肺炎在儿科被尤为重视，因为该病严重威胁患儿生命安全。重型肺炎会严重抑制呼吸，进而导致患儿的部分神经系统受累，尤其是脑部神经，导致病情发展加速，最终甚至会出现全身感染和休克。因此一定要及时进行治疗，在常规的化痰、抗感染或者抗病毒等基础治疗的同时，一定要注意对呼吸系统的支持治疗，改善患儿呼吸困难的症状，减少严重并发症的发生。