加速康复外科理念下胃癌病人围术期营养管理研究进展

唐玲玲

（上海市闵行区中心医院，上海 201100）

在胃癌治疗领域，目前常用的治疗手段为外科手术法。为更好的对此类患者进行治疗，我国引入了加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，在实际的使用中发现，该理念表现出很高的安全性，效果很明显，可有效地缓解此类患者的应激反应，促进术后康复，并发症发生率也明显降低[1]。ERAS的重要内容之一为围术期营养管理，这对胃癌病人的预后和生活质量有直接的影响。不过目前关于胃癌围术期营养治疗的规范还没有建立起来，也缺乏相关的指导手册，本文对近年来国内外ERAS理念相关的围术期营养管理文献进行综述，可为此类患者的康复提供参考。

1 胃癌病人营养状况评估

营养状态评估方法：在评价营养状态时可选择不同的方法，不过哪种方法评价可取得最佳的效果，目前还不是很明确。如今常用的评价方法主要包括如下几种，①主观全面评估工具(SGA)：主要是根据患者的病史和体格相关信息进行综合分析评价，这种方法的优势是简单、无创，不过评价结果也容易受到主观因素的干扰，无法有效的反映患者的营养变化情况。因而一些学者建立了主观整体评估法，目前此种方法已经广泛应用，其在癌症患者营养评价方面表现出较高的应用价值。对肿瘤病人而言，这种方法的评价效果也较好，其中一部分评估需要患者参与，这样评价的结果更客观，同时患者的接受度也有明显提高。③营养风险筛查工具2002：欧盟研究者对住院病人主要选择此种工具进行营养风险筛查，可以通过其对患者的营养动态变化进行观察，实际的应用结果表明，此种方法的敏感度和特异度达到了很高水平，对急性营养不良患者，这种工具的适用性很高。高俊等[2]研究发现，可通过这种筛查工具对胃癌术后并发症出现风险进行预测分析，不过其筛查准确性和具体的疾病种类存在相关性。

2 ERAS理念下胃癌病人营养治疗现状

2.1 缩短禁食禁饮时间

在传统治疗中，一般情况下认为患者术前应该禁食至少6h，可有效的避免麻醉时的胃内容物误吸问题，不过这样也会导致患者的代谢应激反应增强，加强了胰岛素抵抗，在此因素影响下，患者会处于长时间持续高血糖状态，因而影响了其临床结局[3]。目前在ERAS理念被广泛接受形势下，国内外指南[4]建议肠梗阻患者在术前六小时可进固态饮食，术前二小时饮用清液，在没有伴随糖尿病情况下，术前2 h口服糖类可满足安全性要求。这样处理后患者胰岛素抵抗水平降低，这对改善患者的健康水平有着重要的意义，同时也有利于降低口渴、饥饿、焦虑相关反应的发生率，避免机体受损。在实际的应用中，一般是在麻醉前二小时口服葡萄糖液,其中含糖类50 g，应用比例高的POC配方为800 mL的12.5%碳水化合物饮料[5]。

2.2 早期肠内营养时机

相关研究结果表明在术后二小时一般出现小肠蠕动和肠鸣音[6]，6小时后就可以输注肠内物质[7]。肠内营养一般在术后6小时开始,《2008年版中国临床诊疗指南》中推荐在术后一天内进行。王亚明等[8]对胃癌患者进行了相关对比研究，发现此类患者术后一天进行肠内营养支持的效果较好，且安全性也达到较高水平。国外一些研究者也建议术前严重营养不足的患者进行两周内的肠内营养支持，这可以为后续的治疗起到促进作用。陈博等[9]研究发现，对存在营养风险的胃癌患者进行持续的十天进行肠内营养支持，其营养状况得到显著的改善。

2.3 肠内营养制剂的选择

随着肠内营养制剂应用比例的不断提高，一些普通常规的肠内营养制剂逐渐无法有效地满足实际的营养需求，因而相关的特殊配方营养制剂开始被研发出来。比如针对糖尿病患者研发的专用瑞代，根据实际的使用结果发现其对术后的血糖控制有很好的效果，且患者在进行胃癌根治术的情况下效果更明显。而对胃癌患者服用含碳五烯酸的这种制剂则可大幅度抑制早期炎性反应，但目前对胃癌术后患者还缺乏相应的专用肠内营养制剂。总体上看，选择肠内营养制剂，应该对患者的个体差异进行全面分析，并基于相应的营养需求进行合理选择，确定出恰当的方案，根据应用效果来反馈调整。肠外营养可和肠内营养有效的共存，在实际的应用过程中，可根据要求对二者进行联合使用，根据患者的营养情况进行分配和调节，这对保障患者的营养需求有重要的意义，也为后续的快速康复打下良好的基础。

2.4 早期经口进食

肠内营养的主要模式之一为早期经口进食，相关研究结果表明，在肠道功能没有恢复时，这种方法可有效的缩短术后住院时间，且有效性也达到较高水平[10]。不过受到各种因素的影响，目前关于这种方法进食的时机、剂量还不是很确定，相关的标准也没有建立起来，大部分都在术后12～48 h内进行，患者对其基本上都耐受，可有效的满足应用要求[11]。国内的加速康复外科专家共识[4]推荐此类患者清醒后可饮用少量水,术后次日可饮用几百毫升清流质食物，其后可适当的增加用量，在达到生理需求量的情况下可结束输液，排气后可适当的进食半流质饮食，其后则可正常进食。Shoar等[12]所做的研究表明，此类患者在术后24～48 h内饮用含糖茶水，其后则可转用流质、半流质等食物。通过合理的组合以促进病人的康复。不过目前此方面还缺乏标准，需要进行循证研究，在此基础上确定出更科学规范的进食标准。

3 小结与展望

目前ERAS理念进行合理的营养治疗的研究还不完善，如胃癌患者围术期营养支持相关的标准还没有建立起来，且营养治疗的机制也不明确，因而很有必要对此进行进一步的研究，在大量的实验基础上制定出胃癌病人的营养支持指南。