病灶内部CT 表现在纯磨玻璃密度肺腺癌诊断中的价值

代平，张艳丽，敬婷，陈旭，宋杨，何其舟通讯作者)

(西南医科大学附属中医医院 放射科，四川 泸州)

0 引言

磨玻璃结节（ground-glass nodule, GGN）是指CT 上边界清楚或不清楚的密度增高结节，但病变密度不足以掩盖其中行走的血管和支气管影，纯磨玻璃结节（pure groundglass nodule，pGGN）是指病灶内不含实性成分。文献报道[1]pGGN 可表现为不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。pGGN 的密度较低，存在异病同影的CT 表现，pGGN 的管理是临床和影像医师的难题，长期随访增加患者的心理压力、经济负担和不必要的辐射，因此从影像学角度判断pGGN 的浸润性尤为重要。国内外学者[2,3]对pGGN 的诊断和鉴别诊断从未停止过，但对纯磨玻璃结节内部CT 特征预测病理浸润性的研究较少。本研究探讨肺纯磨玻璃结节肺腺癌不同病理亚型的内部CT 表现，旨在提高pGGN 肺腺癌的早期诊断。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院 2017年1月至 2019年12月经手术和病理证实为肺腺癌的磨玻璃结节82 例；男42 例，女40 例；年龄32～74 岁,平均（54±9.44）岁。根据2015年国际多学科推出的肺腺癌分类新标准[4],包括不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原 位 癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）。本组将肺腺癌分为三组：分别为浸润前病变组（AAH+AIS）、MIA 组及IAC 组。

入组标准：（1）病灶在 CT 图像上表现为单发纯磨玻璃密度结节，直径＜3cm；（2）经手术病理证实；（3）所有病例CT检查前未行穿刺活检或抗肿瘤治疗。排除标准：肺内病灶为转移灶或既往其他部位恶性肿瘤。

1.2 检查方法

采用Siemens Sensation 16 排螺旋CT 机行胸部扫描34例，采用Siemens Somation Definition 双源CT 机行胸部CT 扫描48 例。均常规仰卧位呼气末屏气扫描，扫描范围自胸腔入口至肺底部，层厚及层间隔均为5mm，肺窗宽1600HU，窗位-600HU，纵隔窗宽350HU，窗位40HU，均进行1.0mm 薄层重建。16 排CT 扫描参数：管电压130kV，管电流100mA，螺距1.2；双源CT 扫描参数：管电压120kV，管电流采用自适应调控技术，螺距0.9。

1.3 CT 征象分析

由2 名高年资医师对图像进行单独阅片分析，观察病灶的CT 内部表现：①密度是否均匀；②空泡征；③异常空气支气管征；④异常血管征。病变密度不均匀，即病变内含至少 3个小透亮区，或病变内局部密度增高，但未达到实性密度。空气支气管征是指病变内部出现含气支气管的征象，Zhang 等[5]将空气支气管征分为3 种类型，第1 种：支气管走行和形状未发生改变；第2 种：支气管管腔扩张或走行扭曲；第3 种：支气管管腔闭塞。由于第3 种发生在实性结节，故本文空气支气管征包括前两种，分为“正常”空气支气管征和“异常”空气支气管征两组。异常血管征是指血管影增多、增粗及聚集等。血管影增粗指进入病灶的血管管径大于同支血管近端或大于同级血管管径；血管影增多指病灶周边或内部出现较多微细血管影。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0 软件分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用频数和百分比表示，组间CT 征象比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

不同病理亚型的内部CT 表现（表1）：82 例pGGN 中，浸润前病变组17 例，微浸润腺癌组20 例，浸润性腺癌组45 例。密度不均匀55 例（67.1%），空泡征8 例（9.8%），异常空气支气管征39 例(47.6%)，异常血管征34 例(41.5%)；病变内密度不均匀、异常空气支气管征和异常血管征在3 组不同病理分型中差异有统计学意义（P＜0.05），随着病变浸润程度的增加，病变密度不均匀、异常空气支气管征和异常血管征的发生率增加；病变内空泡征在3 组不同病理分型中差异无统计学意义（P＞0.05） (典型病例图1～6)。

表1 pGGN 不同病理亚型的内部CT 表现

图1 女42 岁，原位癌，CT 示右肺上叶尖段pGGN，密度较均匀。图2 女 51 岁，原位癌，CT 示右肺上叶后段pGGN，其内空气支气管征走形自然。图3 男 49 岁，原位癌，CT 示左肺上叶胸膜下pGGN，其内空泡征。图4 女 57 岁，微浸润腺癌，CT 示右肺下叶前基底段pGGN，密度不均匀，血管增粗。图5女 55 岁，浸润性腺癌，CT 示右肺下叶病变密度不均匀，其内血管增粗。图6 女45 岁，浸润性腺癌，CT 示右肺上叶病变内异常空气支气管征。

3 讨论

纯磨玻璃结节属于肺癌早期改变，一些病变的形态学表现不典型，没有肺癌典型的分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征等征象，且表现为GGN 的形态学特征在浸润前病变、MIA 及IAC之间存在很大重叠[6]，况且对pGGN，仅仅通过形态学分析并非易事。随着影像技术的发展，可以获得患者的薄层胸部CT图像并进行多平面重建，这些都有助于观察pGGN 内部结构的改变。本研究希望通过观察不同病理类型pGGN 的内部CT 表现，提高早期肺癌诊断准确率。

pGGN 密度的均匀度对区分浸润性有一定价值。左玉强[7]等报道pGGN 的密度不均匀与不同病理类型差异有统计学意义，随着病理浸润性的增加，病变密度不均匀的发生率增加。pGGN 随着肿瘤浸润性增加，密度不均匀增加，文献报道密度不均匀增加的可能的病理基础随着肿瘤细胞的浸润性生长导致肺泡壁增厚、肺泡腔缩小，CT 图像表现为局部密度增高[7]；也可能为肿瘤的浸润性增加导致细支气管腔狭窄产生的活瓣作用，使肺泡和细支气管在呼吸过程中过度通气、膨胀，从而产生较多的低密度影，表现为病灶均匀度下降[8]。本组研究密度不均匀浸润前病变组35.3%（6 例）、MIA 组65.0%（13 例）及IAC 组80%（36 例），随着肿瘤浸润性增加，病变内部密度不均匀出现的比率增加，与既往文献报道相符。

既往文献报道空泡征有助于肺部恶性结节诊断，但对恶性结节的浸润程度无提示意义[9]。本组空泡征8 例（9.8%）与不同病理类型差异无统计学意义（P＞0.05）。可能的原因首先为本组选取的病例均为纯磨玻璃结节，空泡征出现的比率均较少。其次可能的原因与空泡征的病理基础有关，空泡征为肿瘤沿肺泡壁伏壁样生长，尚未被肿瘤破坏、替代的正常肺组织。因此空泡征体现病灶的生长方式是以贴壁生长为主，而pGGN 的肺腺癌均以贴壁生长为主，所以空泡征对 pGGN的浸润性的判读意义不大。

杨越清等报道[10]，异常空气支气管征有助于预测纯磨玻璃肺腺癌的浸润程度，随着肺腺癌浸润程度增加，出现异常空气支气管征的比例增加。本研究中异常空气支气管征与三组病理类型差异有统计学意义（P＜0.05），浸润前病变组11.8%（2 例）、MIA 组45.0%（9 例）及IAC 组62.2%（28 例），随着肿瘤浸润性增加，异常空气支气管征出现的比例增加，与文献报道一致。可能的原因与异常空气支气管征的病理基础有关，异常空气支气管征为早期肿瘤沿着肺泡壁伏壁生长，支气管腔通畅，形成空支气管征；随着肿瘤侵犯支气管壁、同时肿瘤内部的纤维结缔组织增生促进纤维化反应，牵拉支气管扩张，导致支气管走形僵硬、扭曲及扩张。随着肿瘤浸润性增加，肿瘤侵犯支气管壁及肿瘤内纤维化反应牵拉支气管更明显，因此出现异常空气支气管征比例增加。

文献报道异常血管征与GGN 肺腺癌病理亚型有关[11,12]。本组研究异常血管征与三组病理类型差异有统计学意义（P＜0.05），浸润前病变组5.9%（1 例）、MIA 组30.0%（6 例）及IAC 组60.0%（27 例），随着肿瘤浸润性增加，异常血管征出现的比例增加，本组研究与文献报道相符。pGGN 内部异常血管征产生的机制可能为：①肿瘤增殖和肿瘤代谢增加，供血增加，出现血管增粗;②肿瘤内纤维化反应牵拉邻近血管，引起邻近血管聚集及扩张[13]；③肿瘤内部促血管生成因素导致血管构型改变[14]，肿瘤内部新生血管生成增加。浸润前病变肿瘤浸润性低及纤维化反应不明显，病变内血管不受影响，而随着肿瘤浸润性增加，MIA 和IAC 组肺泡塌陷、纤维成分增多，牵拉邻近血出现血管增粗，肿瘤代谢加快，血管表现为增粗及新生血管增多。

综上，pGGN 的浸润性需要结合病变内部密度不均匀、异常空气支气管征及异常血管征进行观察，随着肿瘤浸润性增加，肿瘤内部上述异常征象的发生率更高。