双层缝合法在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的应用

陈莉莉，田丽槟，明小琼

（华润武钢总医院妇科，湖北 武汉）

0 引言

子宫肌瘤（uterine myoma,fibroid）是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成[1]。临床症状有：月经量增多、经期延长、下腹部包块、白带增多、压迫症状等。子宫肌瘤增大，有明显临床症状、影响生活质量，则有明确手术指征。手术方式有子宫肌瘤剔除术、子宫切除术，手术路径有：经腹、经腹腔镜、经阴道。随着生活水平的不断提高及医疗水平的不断进步，更多的女性开始对生殖内分泌健康产生重视，希望保证治疗疗效的同时保留生育能力。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不仅疗效显著，还具有创伤小，术后恢复快，切口美观，以及能够保留生于能力等特点，得到了广泛的认可及应用[2]。然而，腹腔镜下缝合止血是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的主要难题之一，本文探讨了双层缝合法在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者90 例，采用编号随机分组法分为观察组（双层缝合法）和对照组（包饺子缝合法）两组，每组45 例，年龄25-53 岁,平均（36.16±5.38）岁。

1.2 纳入标准

90 例患者可有月经量增多、经期延长、下腹部包块、白带增多、压迫症状等。并且90 例患者均行超声或MRI 检查确诊子宫肌瘤。术前均行阴道三维超声明确子宫肌瘤大小、数目、位置；均行宫颈细胞学检查、宫颈HPV 检测，排除子宫颈的恶性病变；对于有阴道不规则出血、子宫内膜增厚者行子宫内膜活检，排除子宫内膜的恶性病变。排除标准：伴有子宫肌瘤恶变或高血压病、冠心病等慢性心功能不全的患者；伴有严重心肝肾功能不全的患者；有神经系统疾病史；有凝血功能不全且伴有手术禁忌症的患者。两组患者在年龄、孕次、子宫肌瘤的数量、位置，差异不明显，具有可比性。

表1 两组一般情况比较

1.3 方法

⑴子宫肌瘤剔除术

两组患者行子宫肌瘤剔除术，方法相同，且由同一组手术医生操作，具体手术方法如下：患者进入手术间后平卧于手术台上，取膀胱截石位。麻醉师行气管插管全麻后，常规消毒铺巾，留置尿管。经脐孔上缘切开皮肤，置入气腹针，建立气腹，保持腹腔压力13mmhg，置入1Omm 的穿刺器，放置观察镜，采用头低臀高位，取右侧髂前上棘与脐孔连线的外1/3 处置入12mm 的穿刺器，左侧髂前上棘与脐孔连线的外1/3 处与肚脐左侧6cm 处分别置入5mm 的穿刺器，全面探测盆腔、上腹部脏器。充分暴露子宫及子宫肌瘤，了解子宫肌瘤位置、大小、形态。于子宫肌瘤与子宫体的分界处的子宫肌层内注入垂体后叶素6U 促进子宫血管收缩，子宫浆膜层注入垂体后叶素的穿刺点使用双极电凝止血。注射过程中观察患者血压、心率情况，注射后可见子宫体颜色变白，取子宫肌瘤表面最隆起处使用电钩打开子宫肌瘤处的浆膜层，深达肌瘤包膜层，切口的方向选择（前壁多取纵形切口或斜行切口，后壁多取横切口）方便子宫肌瘤剔除后缝合子宫肌层。使用大抓钳牵引子宫肌瘤瘤体，然后使用弯分离钳分离包膜和子宫肌瘤流体，于包膜内完整剔除肌瘤。

⑵子宫肌层的缝合

观察组采用双层缝合法：采用1-0 微乔线缝合，先于子宫肌层创面基底部行内8 字缝合(2-3 个内8 字)，关闭瘤腔，降低创面2 侧的张力，再使用连续锁边的方法缝合子宫创面的浆肌层（锁边收紧缝线时，切缘对合整齐，可压迫止血且美观）。

对照组采用包饺子缝合法：使用1-0 微乔线运用包饺子式的方法缝合，一侧浆肌层进针，同侧出针，在对侧靠近切口边缘处进针，远侧出针，待缝至角部时，连续回缝至起点，通过缝线将子宫浆肌层创面包裹于缝线内。

⑶标本的处理

两种缝合方法缝合结束后，均检查创面无活动性出血，将子宫肌瘤放置一次性手套内或一次性置物袋内，使用组织粉碎器将肌瘤旋切成条索状取出标本（降低寄生瘤的发生），并送病理检查，术后病理检查均提示：子宫平滑肌瘤。

1.4 观察指标

记录并观察观察组和对照组手术时间、术中出血量、术后住院时间及手术并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学资料意义。

2 结果

通过观察发现，观察组患者的术中指标、住院时间情况明显比对照组患者的指标少，两组均无术后并发症发生。详情见表2。

表2 两组患者的术中、住院时间指标对比

3 讨论

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在临床诊疗广泛开展，然而手术出血是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的主要问题。腹腔镜手术出血主要原因为子宫肌瘤剔除术后子宫肌瘤的血管开放。因此解决此问题在于促进子宫收缩药物的使用及手术中子宫肌层的缝合（包括缝合技巧的及缝合的时间）。临床上促进子宫收缩的药物使用较为成熟，如：缩宫素、垂体后叶素、麦角新碱、卡孕栓、米索前列醇等。然而腹腔镜下缝合止血是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的难点之一，合适的缝合应该是减少术中、术后创面出血的主要手段，也是本次研究的主要问题。

腹腔镜下子宫创面的缝合是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的主要难点之一。已有多位学者研究了如何在腹腔镜肌瘤剔除术中进行简单有效的缝合[3]。近年来，临床上也有倒刺线的使用，可以避免出现打结困难及部分拉线的问题，可降低手术缝合的难度。并且术中减少术后并发症、盆腔脏器粘连、术后粘连的关键在于手术创面的缝合。所以缝合方法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中具有非常重要的意义。

间断缝合在术中能够有效的止血及使切口对合整齐。连续缝合能使缝线保持适度的张力，有效避免雪中的形成。双层缝合法：采用1-0 微乔线缝合，先于子宫肌层创面基底部行内8 字缝合(2-3 个内8 字)，关闭瘤腔，降低创面2 侧的张力，再使用连续锁边的方法缝合子宫创面的浆肌层（锁边收紧缝线时，切缘对合整齐，可压迫止血且美观）。这样可以将间断缝合和连续缝合完美的结合在一起，可以使子宫切口达到最佳的愈合状态。

包饺子缝合法：使用1-0 微乔线运用包饺子式的方法缝合，一侧浆肌层进针，同侧出针，在对侧靠近切口边缘处进针，远侧出针，待缝至角部时，连续回缝至起点，通过缝线将子宫浆肌层创面包裹于缝线内。本次研究中发现，“包饺子”式缝合方法，容易出现死腔关闭不到位，且单侧进针，单侧出针，然后过渡至对侧，如垂直褥式缝合，靠两侧组织的浆肌层缝合、压迫对合、止血，子宫创面切缘对合欠佳。

在我科使用双层缝合法缝合子宫创面，首先使用2-3 个内8 字缝合，关闭死腔，若流体较大，出现创面大，缝合张力大时，可内8 字缝合2 层，尽量让子宫创面处于最佳对合、低张力状态。然后连续锁边缝合浆肌层，可以将切口边缘很好的对合整齐，且通过锁边可以压迫子宫切缘俩侧纵行的血管，起到较好的止血效果。通过2 组对比，观察组患者的术中指标情况要明显比对照组患者的术中指标好，主要原因：（1）第一层行内8 字缝合子宫创面基底部，可以关闭死腔，尽量让子宫创面处于最佳对合、低张力状态，然后使用连续锁边缝合，可以减少打结及第二层的张力，并且可以让子宫创面的浆肌层对合整齐，有利于切口的愈合。（2）子宫肌层血管的分布为三层，通常为外横内纵中交叉，我们采用，分层缝合的方法，第一层关闭死腔，减少内层血肿的形成，可让内层止血；第二层连续锁边缝合可以将子宫切口对合整齐，可以减少瘢痕的形成，也可降低妊娠子宫破裂的风险；锁边缝线拉紧可以捆扎住肌层的血管，获得满意的止血效果。结合上述所述，双层缝合法能有效止血、可让子宫切口处于最佳愈合状态，该种缝合方式可在临床推广，特别适用于有生育要求的女性。