白内障超乳及人工晶体植入术中2 次突发眼压增高1 例

吴明聪

（浙江省庆元县中医院，浙江 丽水）

1 临床资料

患者，男，72 岁，农民，因“双眼视物逐渐模糊2年余，加重半年”于2020年5月27 日入院。入院查体：血压134/76mmHg。视力：右眼0.4、左眼指数/50cm。双眼光定位正常，红绿色能辨，眼睑无红肿，结膜无明显充血，角膜透明，前房深浅可，房水清，瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，右眼晶体混浊，核呈黄色，左眼晶体呈后囊下混浊，眼底：右眼（-），左眼窥不入，眼压Tn。泪道冲洗提示通畅。患者术前无青光眼、高度近视和葡萄膜炎病史。入院后予完善术前相关检查后于2020年5月29 日在表面麻醉下拟行左眼微切口白内障超声乳化+人工晶体植入术。术中顺利完成晶体前囊膜环形撕囊（撕囊口约5mm），水化分离和水分层，劈核，晶体核超声乳化，吸净残余晶体皮质，注入粘弹剂等操作，准备植入人工晶体时患者突发眼压升高为T+3，硬如石头，前房变浅，甚至消失，注入粘弹剂无法维持前房深度，升高灌注瓶高度亦无法维持前房深度，晶体后囊膜向前，但后囊未破裂，立即暂停植入人工晶体，予吸净粘弹剂后，眼压稍下降为T+2，术中等待10 余分钟，眼压仍为T+2，为防止术中脉络膜爆发性出血，终止手术，行切口水密闭合，择期再行人工晶体植入术。术后予甘露醇针100mL ivgtt bid 降眼压处理，术后第一天左眼视力：指数/50cm，球结膜轻度充血，角膜透明，前房形成，深浅可，TYNDALL（+++），眼底(-）。测眼压13.3mmHg。连续监测眼压三天均正常，予办理出院。出院后一周回院复查左眼视力指数/50cm，矫正视力0.5，角膜透明，前房深浅可，眼底（-），眼压16.0mmHg。出院后第九天病情稳定，再次入院行人工晶体植入术，术中原切口进入，注入粘弹剂，于睫状沟处植入后房型非球面人工晶体顺利，吸除粘弹剂，在吸除粘弹剂过程中再次突发眼压升高，晶体后囊膜未破裂，一侧晶体袢从主切口处豁出，小心予植入睫状沟内，吸净粘弹剂，行切口水密闭合。术后予甘露醇针100mL ivgtt bid 降眼压处理，患者无眼痛等不适，术后第一天左眼视力：0.4，矫正视力0.6，球结膜轻度充血，角膜透明，前房形成，深浅可，TYNDALL（+++），瞳孔圆，对光反射可，人工晶体位正，眼压18.7mmHg。术后一周回院复查左眼视力0.4，矫正视力0.8，结膜无充血，角膜透明，前房深浅可，眼底（-），眼压13.5mmmHg。

2 讨论

随着白内障超声乳化手术的普及，手术中眼压的升高日益受到重视。术中眼高压的发生与撕囊口偏小、散瞳不充分、术中灌注压较高及水分离时囊袋内压力瞬时升高有关，总结原因如下:①患者于术时突发咳嗽或屏气使术中的虹膜、晶状体突然发生前移，致使灌注液或房水逆流，使后房压力升高；②高度近视患者因眼轴长、玻璃体液化、晶体悬韧带松弛等使术中前房稳定性较差，术中的灌注液迷流入玻璃体内使后房压力升高；③术前散瞳不充分，可能存在晶体悬带松弛，睫状肌痉挛，晶体变凸等情况，如此在前房注入水或黏弹剂后，后房力骤然升高，触发了睫状体晶状体、玻璃体前界膜、虹膜等这些可能的阻滞机制，使房水向前房流动的阻力增大，后房压力进一步升高；④晶状体囊袋阻滞综合征;环形撕囊口较小，致使前囊口被晶状体核阻塞，使密闭的囊袋内蓄积了大量的液体，导致前房变浅甚至消失、眼压升高[1]。

本病例中患者两次突发眼压升高，术中环形撕囊口约5mm，不存在环形撕囊口过小情况；手术在表面麻醉下进行，术前30min 复方托吡卡胺散瞳，瞳孔直径约6mm，不存在散瞳不充分，亦可排除球后出血，术后眼底检查未见出血，排除爆发性脉络膜上腔出血和脉络膜上腔渗漏；患者无近视病史，结合A 超检查眼轴为21.89，不存在高度近视，故考虑为灌注迷流综合征。灌注迷流综合征是引起手术中突发眼压升高的罕见原因之一。灌注迷流综合征，也称房水迷流综合征，常常发生在水化分离或超声乳化过程中，由于手术过程中灌注液和（或）房水逆流经晶体悬韧带间空隙或后囊膜破孔进入玻璃体腔，出现晶状体虹膜隔向前移，前房变浅甚至消失，眼压升高，粘弹剂及虹膜脱出切口[2]。前房灌注液迷流入玻璃体腔为超声乳化手术中较为常见的引起玻璃体腔压力升高的因素之一。此术中高眼压分别发生在吸出皮质及吸除粘弹剂时，大量灌注液及房水逆流向囊袋后方并被阻滞在玻璃体内，玻璃体肿胀蓄液或周围间隙积液，导致玻璃体压力增高，后方压力增高使玻璃体和晶状体隔前移与睫状体紧贴，引起睫状体阻滞，导致房水和灌注液向前排除障碍，被迫向玻璃体逆流并储留在玻璃体，使玻璃体容积增大，导致虹膜晶状体进一步前移而形成恶性循环[3]。一旦发生此情况应立即暂停手术 ，若强行娩核，注吸则可导致晶体后囊膜破裂、玻璃体溢出，甚至严重影响人工晶体植入术后的效果，应及时解除相关因素如去除开睑器、清除集液袋内的液体，并给予20%甘露醇针静脉滴注，待眼压下降后再进行手术，或根据发生原因采取相应措施：对于发生在手术初期者，可关闭切口压迫眼球；对过度紧张者可补充麻醉并疏导患者紧张情绪，充分解除眼外肌痉挛；解除囊袋阻滞综合征，放出晶体核下囊袋内液体；若超声乳化灌注压较高时，可降低灌注瓶高度，并改为手T 注吸低灌注的囊外手术；对脉络膜下爆发性出血者须立即牢固关闭切口，放出脉络膜下腔积血，前房注入Healon 以助视网膜复位[4]。眼压控制后尽量减少对术眼的刺激，控制灌注液的流速，尽快完成手术。

本例患者符合灌注迷流综合征的表现，为我院收治的第1例在白内障超声乳化术中及人工晶体植入术中2 次突发灌注迷流综合征，予高渗快速脱水剂甘露醇针治疗后眼压下降至正常的病例。术中发生该并发症，药物治疗是首选方案，全身应用快速脱水剂，若药物治疗无效，可行睫状体平坦部玻璃体腔水囊抽吸术，亦可经平坦部行前段玻切术。