内窥镜辅助超声牙周刮治的临床疗效及牙槽骨影像学改建效果研究*

陈畅行 肖健平 谭葆春

南京大学医学院附属口腔医院牙周病科，江苏省南京市 210008

慢性牙周炎是以厌氧菌为主的多种致病菌感染引起的慢性炎症性疾病，破坏包括牙周膜、牙骨质、牙槽骨在内的牙周支持组织，是导致成年人牙齿丧失的首要原因。近年来，随着光纤成像技术及微创牙周治疗技术的发展，使用牙周内窥镜技术为操作者在可视化条件下进行彻底的龈下刮治及清创治疗已经成为牙周非手术治疗的趋势[1-4]。在目前的牙周非手术技术当中，使用超声设备进行龈下刮治和根面平整术，即超声牙周刮治(Scaling and root planning,SRP)已经获得了广泛的应用[5]。有研究表明，凭借牙周内窥镜技术，可以帮助操作者在可视环境下更好地使用超声技术进行SRP，可以更彻底地清除龈下牙石及根面沉积物[5-6]，也使得在非手术状态下，使受限于牙位、解剖结构、发育缺陷等因素的深牙周袋获得较为完善的清创治疗成为可能，符合近年来所推崇的非手术牙周微创治疗理念[2,7]。牙槽骨的改建是牙周支持组织重建和观察牙周炎患者牙周治疗效果的最重要指标之一，通过影像学观察可以对全口不同牙位支持骨组织的变化进行评估，即使在根尖片和曲面断层片等平面水平上，也可对不同牙位近远中牙槽骨水平和垂直向变化进行观察评估。本研究将24例重度广泛型牙周炎患者分为两组，分别进行内窥镜辅助超声SRP以及常规超声SRP治疗(简称为内窥镜组和SRP组)，从临床疗效以及影像学角度，对患者治疗前后的牙周临床指标以及全口不同牙位牙槽骨影像学变化情况进行比较分析, 评估牙周内窥镜辅助超声牙周刮治的临床治疗效果及牙槽骨再生效果, 为推广牙周内窥镜在非手术牙周微创治疗中的应用提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2017年9月—2018年12月在南京大学医学院附属口腔医院牙周病科门诊就诊的24例重度广泛型牙周炎患者。纳入标准:(1)已进行过口腔卫生宣教，并在两周内进行过完善的全口龈上洁治。(2)经过全口探查，存在广泛的邻面附着丧失，侵犯包括切牙、第一磨牙在内的牙位数在10颗以上；曲面断层片检查提示，累及包括切牙、第一磨牙在内的发生垂直或水平或混合骨吸收的牙位数至少10颗以上，且骨吸收达根长1/2以上。(3)身体健康，无系统性疾病和牙周治疗禁忌证。本研究为单盲法病例—对照研究, 研究获得我院生物医学伦理委员会批准。将24例患者随机分为内窥镜治疗组和SRP组，每组12例。内窥镜治疗组中男6例，女6例，年龄32～65岁，平均年龄(45.33±2.76)岁；研究组中男5例，女7例；年龄33～67岁，平均年龄(44.31±2.64)岁。两组基础资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 内窥镜治疗组：对所有患者在局麻下，分区域(四个象限)进行牙周内窥镜(PerioseopyTM，Perioscopy Inc，Oakland，美国)辅助下超声龈下刮治+根面平整术。操作者将内窥镜专用光纤探头深入龈下牙周袋内，可在显示屏上投影显示出牙周袋内残余的龈下结石及根面沉积物，在可视化条件下使用超声治疗设备实现较为彻底的牙周微创清创治疗。SRP组：对所有患者在局麻下，分区域(四个象限)进行常规超声龈下刮治+根面平整术。以上两组所有患者的全口分区治疗均在2周内完成，均由同一名牙周专科医师完成，使用超声设备为EMSi700型洁牙机，工作尖为PS尖。

1.3 牙周检查和影像学观察比较

1.3.1 牙周临床指标：在治疗前和完成治疗3个月后，分别对两组患者进行出血指数BI、探诊深度PD等牙周临床指标的检查，分别记录每颗牙的6个位点。检查者使用Williams刻度牙周探针。治疗前后的牙周检查均由同一名牙周专科医师完成。在牙周检查开始前，检查者需进行自身重复性检验。

1.3.2 影像学评价指标：在治疗前和完成治疗6个月后，对两组患者进行影像学检查，分别拍摄曲面断层片(设备：芬兰，Planmeca全景数字化X光机)，并进行影像学观察比较：(1)对两组患者治疗前拍摄的曲面断层片进行观察，对于每例患者全口发生牙槽骨吸收的牙位分为垂直骨吸收、水平骨吸收和混合骨吸收进行统计，计算每位患者发生不同类型牙槽骨吸收的牙位数占全口总牙位数的百分比。(2)将两组患者完成治疗6个月后拍摄曲面断层片，与治疗前初诊(基线)所拍摄的曲面断层片进行观察比较，对于每例患者全口发生显著牙槽骨影像学变化的牙位分为白线形成、骨密度增加、新生牙槽骨形三类进行统计，计算每位患者发生不同类型牙槽骨影像学变化的牙位数占全口总牙位数的百分比。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件对结果数据进行统计学分析。方差齐并呈现正态分布的样本资料用均数±标准差(Mean±SD)表示，采用独立样本t检验进行数据分析，以P<0.05认为差异有统计学意义；方差不齐或偏态分布的资料采用中位数和四分位数间距表示，采用非参数检验法(秩和检验)比较，检验水准α=0.05，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者牙位分布 本研究共纳入24例重度广泛型牙周炎患者，共计555个牙位的3 330个位点纳入临床观察, 内窥镜组和SRP组的牙位数与4mm0.05)。

表1 两组牙周炎患者牙位数与位点数分布

表2 治疗前牙槽骨发生骨吸收(骨吸收达根长1/2以上)的牙位数百分比(Mean±SD，%)

2.2 两组4mm0.05)。

2.3 两组PD≥6mm的位点在治疗前后牙周临床指标比较 针对基线PD≥6mm的位点(表4)，内窥镜组和SRP组术后3个月的PD和BI值较术前基线水平均有显著下降(P<0.05);两组的各项临床指标在基线水平时无显著差异，但在术后3个月时，内窥镜组PD和BI值相较于SRP组数值有明显变小趋势(P<0.05)。

表3 两组4mm

2.4 两组在治疗前后牙槽骨有显著影像学变化的牙位数比较 治疗前后内窥镜组和SRP组的部分牙位从影像学角度均能观察到不同程度的牙槽骨改建效果(表5)。比较内窥镜组和SRP组术后6个月牙槽骨有显著影像学变化的总牙位数百分比以及不同类型(骨白线形成、骨密度增加、新生牙槽骨形成)显著影像学变化牙位数百分比等指标，两组之间均存在显著差异(P<0.01，P<0.05)，特别是发生新生牙槽骨形成的牙位数，内窥镜组相较于SRP组有显著增高的趋势。

表4 两组PD≥6mm的位点在治疗前后牙周临床指标比较(Mean±SD)

表5 两组牙周炎患者在治疗前后牙槽骨有显著影像学变化的牙位数比较(Mean±SD，%)

2.5 治疗前后曲面断层片的牙槽骨影像学观察分析 观察治疗前后的曲面断层片可清楚显示，相较于初诊(基线)水平，内窥镜组部分患者在治疗完成6个月后，切牙、磨牙等牙位均有明显骨白线形成，在部分牙位牙槽骨密度有显著提升，甚至部分牙位角形骨吸收位置可见新生牙槽骨形成(图1)。同样结果亦可以在SRP组部分患者曲面断层片中观察到，但是肉眼可见发生牙槽骨改建的牙位数目及牙槽骨改建类型均少于内窥镜组。内窥镜组在完成治疗6个月后，相较于SRP组，可以观察到更为显著的牙槽骨改建现象。

3 讨论

牙周微创治疗是近年来牙周治疗中广泛推广的治疗理念，是指利用较小的手术切口完成传统手术或清创治疗，并达到与传统手术相似或更佳的治疗效果，优点是术后反应轻、愈合速度快、复发率低以及能够长期维持手术效果[2]。随着成像光纤技术的发展，可视化微创牙周治疗技术也获得了长足的进步，牙周内窥镜技术较为完美地诠释了可视化微创牙周治疗理念[8-9]，为龈下刮治及根面平整术这一治疗牙周炎的传统而有效的治疗技术拓展了更广阔的发展空间。据相关文献报道，牙周内窥镜可以帮助操作者在微创可视的环境下进行高效彻底的治疗，获得更明显的治疗效果[5，10-11]。

图1 1例患者(内窥镜组)治疗前后影像学图(曲面断层片)

本研究发现，内窥镜组和常规SRP组在治疗3个月后，所有PD>4mm位点，其PD、BI指数均较治疗前基线水平显著改善, 部分牙位牙槽骨水平均获不同程度改建，但对于基线4mm

分析原因, 可能是牙周内窥镜辅助下的可视化操作能更彻底地清除深牙周袋内根面上的菌斑结石沉积物，从根本上完善去除牙周病的致病因素，属于病因学治疗[12-13]。深牙周袋牙位特别是后牙多根牙的深牙周袋，常伴有根分叉病变, 牙周内窥镜的探头可深入到后牙根分叉区域和远中邻面、轴面等容易遗漏的区域，在超声工作尖较高的清创效率下，深入深牙周袋彻底清除龈下牙石及根面沉积物[14]，从而带来了疗效上的差别。从影像学角度分析，内窥镜组在前后牙区更加彻底的清创治疗，相较于常规SRP组，可能创造更有利的牙周支持组织再生条件，对于特定位点的垂直骨吸收能促进牙槽骨改建，并一定程度促进新生牙槽骨形成[15]。这对于我们通过非手术治疗获得牙周支持组织再生，特别是牙槽骨组织的修复重建，提供了新的治疗思路。本研究提示我们，依靠牙周内窥镜技术实施完善的牙周非手术治疗，能在清除病因、控制炎症的同时获得一定程度的牙周支持组织，特别是骨组织的修复再生效果。

综上所述，内窥镜辅助下SRP在临床上相较于常规SRP，能取得更加显著的临床疗效, 对于深牙周袋的中远期预后, 在牙周临床指标的改善显示出更大优势，部分牙位的牙槽骨水平能获得相对更大程度的改善和一定程度的再生。受限于牙周内窥镜技术在国内临床开展时间还较短，本研究中所纳入患者病例数还不够充足，未来还有提升的空间；对于内窥镜治疗组和常规SRP组治疗后远期临床预后及牙槽骨的远期修复效果，还需要后期进一步观察研究回访，以此为我们推广内窥镜技术在非手术牙周微创治疗中的应用提供临床依据和技术支持。