误诊为肺炎的四例新生儿疾病分析

朱晓飞，李慧荣，席 娥

新生儿肺炎是临床较为常见的新生儿科疾病，多表现为气道阻塞、呼吸困难、皮肤发绀等症状[1]，但部分患儿以呼吸困难为首发表现易诊断为新生儿肺炎予以相应治疗，后通过进一步检查证实为其他疾病[2-4]，由此可见，仅依靠常见临床症状进行疾病诊断缺乏一定的准确性，易误诊，故明确新生儿疾病误诊为肺炎的原因并及时予以干预是改善患儿预后的关键[5-6]。本文回顾性分析2012年1月—2019年1月榆林市儿童医院收治的误诊为新生儿肺炎的4例临床资料，分析误诊原因，为新生儿疾病的诊治提供参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男3例，女1例；日龄6～25(16.48±0.49)d；病程3 h～6 d。所有患儿均足月分娩，母亲产前体检均未发现异常，均符合2007年世界卫生组织制定的先天性会厌囊肿[7]、有机磷中毒[8]和新生儿乳糜胸[9]的相关诊断标准。

1.2病例资料

【例1】男，出生10 d。因呛奶后呼吸困难、皮肤发绀3 h入院。患儿母亲孕2产1，孕38周经阴道自然分娩，患儿出生时体重3400 g，Apgar评分10分，无窒息史，母亲孕期体健，出生后2 h开始喂奶，按需母乳喂养。患儿家长诉患儿3 h前呛奶后出现呼吸困难、气促、皮肤发绀，无发热、咳嗽、惊厥，口吐少许白色泡沫状分泌物，精神反应欠佳。查体：体温36.8℃，脉搏142/min，呼吸76/min，体重3950 g。营养发育良好，自动体位，皮肤发绀，浅表淋巴结无增大；头颅外观正常，无水肿，前囟平软，张力正常；呼吸急促，面灰，口唇发绀，鼻煽，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音；心率142/min，律齐，心音可，未闻及杂音；腹隆起，腹软，无胃肠型蠕动波，无腹部包块，肝脾未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，活动正常，膝腱反射及肌张力正常。查血电解质、二氧化碳结合力未见异常；查血白细胞16.2×109/L，中性粒细胞5.4×109/L，血红蛋白143 g/L，血小板404×109/L；行心脏彩色多普勒超声检查、血培养检测均无异常；胸部X线检查示：双上肺大片状阴影，边界不清。遂以新生儿肺炎收入院。

【例2】男，出生6 d。因呼吸困难、口唇发绀6 d入院。患儿母亲孕1产1，孕39周经阴道自然分娩，患儿出生时体重3170 g，Apgar评分10分，无窒息史，母亲孕期体健，出生后2 h开始喂奶，母乳喂养。患儿家长诉患儿6 d前出生后即出现呼吸困难、口唇发绀、喉中喘鸣，喂奶时吸吮无力，伴吐奶、呛咳，哭声低弱，无咳嗽、口吐白色泡沫状分泌物，无发热、惊厥，未予治疗。查体：体温36.6℃，脉搏149/min，呼吸51/min，体重3260 g。精神反应欠佳，营养发育一般，皮肤青灰；头颅外观正常，前囟平软；呼吸急促，口唇发绀，鼻煽，三凹征(+)，吸气性喉鸣，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音；心率149/min，律齐，心音可，无杂音；腹软，肝脾未触及；关节活动正常，膝腱反射正常。查血白细胞9.4×109/L，中性粒细胞百分比23.9%，淋巴细胞百分比64.4%，红细胞3.6×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板422×109/L；C-反应蛋白0.5 g/L；动脉血气分析示：pH 7.2，动脉血二氧化碳分压58 mmHg，动脉氧分压68 mmHg；胸部X线检查示：双肺纹理增粗，有小片阴影。遂以新生儿肺炎收入院。

【例3】女，出生17 d。因口吐白色分泌物、呼吸困难1.5 d入院。患儿母亲孕3产1，孕37+4周行剖宫产，患儿出生时体重3294 g，Apgar评分10分，母亲孕期体健。患儿家长诉患儿1.5 d前无明显诱因出现口吐白色泡沫状分泌物，量较多，无咖啡色物质，无血丝，伴呼吸困难、气促，吃奶差，口唇发绀，反应低下。查体：体温37.1℃，脉搏161/min，呼吸53/min，体重5070 g。嗜睡，精神反应低下，营养发育较好，被动体位，皮肤潮湿，色苍白；头颅外观正常，前囟平软；双侧瞳孔缩小，双侧瞳孔直径约1.00 mm且等大等圆；呼吸急促，口唇发绀明显，鼻煽，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双肺布满湿啰音；心率161/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹平软，肝脏可触及，下缘位于右侧肋下1.50 cm，脾脏未触及；膝腱反射减弱，肌张力下降，吞咽反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射、吸吮反射等生理性反射均减弱。查血白细胞13.9×109/L，血红蛋白156 g/L，血小板434×109/L；心脏彩色多普勒超声检查未见异常；胸部X线检查示：双肺纹理增粗。故以新生儿肺炎收入院。

【例4】男，出生25 d。因呼吸困难、拒奶2 d入院。患儿母亲孕1产1，孕39+1周经阴道自然分娩，患儿出生时体重3376 g，Apgar评分10分，母亲孕期体健。患儿家长诉患儿2 d前无明显诱因出现呼吸困难、喘憋、拒奶、哭闹，未予特殊处理。查体：体温36.6℃，脉搏168/min，呼吸51/min，体重5217 g。精神差，反应下降，营养发育较好，被动体位，皮肤苍白；双侧瞳孔等大等圆，直径约1.00 mm；呼吸急促，口唇发绀，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音；心率168/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹平软，肝脏下缘于肋下1.00 cm触及，脾脏肋下未触及；生理性反射减弱。查血白细胞14.1×109/L，淋巴细胞62.4×109/L，中性粒细胞6.8×109/L，单核细胞0.52×109/L，红细胞3.7×1012/L，血红蛋白132 g/L，血小板373×109/L；胸部X线检查示：双肺纹理增粗。故以新生儿肺炎收入院。

2 结果

2.1误诊情况 本组均误诊为新生儿肺炎，误诊时间1～3(1.89±0.32)d。

2.2确诊及治疗 1例因呛奶后呼吸困难、皮肤发绀3 h入院的患儿，入院后予以头罩吸氧、抗感染及对症支持治疗2 d，症状无明显好转，患儿仍呼吸困难、口唇发绀，三凹征(+)，右肺呼吸音低，叩诊浊音；头面罩吸氧的情况下脉搏氧饱和度为93%。复查胸部X线检查示：双上肺片状阴影，边界不清，右下肺外缘可见致密影，内缘规整，右膈显示不清。胸部B超示：右侧胸腔大量积液。行胸腔穿刺并胸腔积液送检，常规检测示：深黄色，浑浊，黏蛋白定性试验强阳性，乳糜定性试验阳性，多核细胞4.6×109/L，单核细胞25.2×109/L；生化检测示：总蛋白79 g/L，甘油三酯19.94 mmol/L，总胆固醇2.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.15 mmol/L，乳酸脱氢酶6 U/L；胸腔积液支原体、细菌培养(-)。修正诊断为新生儿右侧乳糜胸，予以禁食、抗感染、静脉滴注丙种球蛋白增强免疫功能、多次胸腔穿刺抽取积液(每次抽取积液30～100 ml)、营养支持等治疗，2周后患儿好转出院。

1例因呼吸困难、口唇发绀6 d入院的患儿，入院后予以抗感染、鼻导管吸氧、雾化吸入等治疗1 d，患儿症状无好转，仍有呼吸困难、三凹征，为进一步诊治行电子支气管镜检查示：会厌舌面可见1.00 cm×1.00 cm大小的半透明囊状肿物。修正诊断为先天性会厌囊肿，向患儿家长说明病情，家长签字行会厌囊肿切除术，术后患儿呼吸困难解除，囊壁病理检查结果显示：鳞状上皮细胞。术后予抗感染治疗1周后出院。

1例因口吐白色分泌物、呼吸困难1.5 d入院的患儿，入院予头面罩吸氧、抗感染等治疗2 d后病情无好转，多次追问病史，家长诉2 d前在床头悬挂乐果驱蚊，故修正诊断为有机磷中毒。1例因呼吸困难、拒奶2 d入院的患儿，入院后予相应治疗3 d病情无好转，追问病史得知，其父喷洒农药后未更换衣物、清洗皮肤即接触患儿，查血清胆碱酯酶活力0.40，故修正诊断为有机磷中毒。2例均予营养支持、利尿等治疗，并予阿托品0.02 mg/kg静脉注射，每间隔30 min注射1次，达阿托品化(瞳孔扩大、皮肤干燥、面部潮红、心率加快、肺部啰音消失)后逐渐减量及延长用药时间直至停药；解磷定12 mg/kg静脉滴注、1/d，治疗2 d。2例分别治疗5 d、7 d后患儿症状好转出院。

3 讨论

3.1概述 新生儿肺炎分为吸入性肺炎和感染性肺炎，在产前、产时、产后均有可能发生[10-13]。新生儿吸入性肺炎多由吸入羊水、胎粪、乳汁后引发，临床表现因吸入物的性质、剂量、吸入深度不同也各有差异[14]，一般以气道阻塞、呼吸困难为主要症状，可出现口唇发绀、呛咳、肺部湿啰音等表现；新生儿感染性肺炎可出现体温降低、精神反应差、昏迷、抽搐、呼吸衰竭甚至循环衰竭等缺氧和感染中毒症状。由于新生儿肺炎多表现为呼吸困难、口唇发绀、气道阻塞等症状，因此，临床常依据呼吸困难、口唇发绀等症状及相关影像学检查进行诊断。

3.2诊断及鉴别诊断 新生儿肺炎的发病原因可归于感染病原体和吸入某些物质阻塞气道，吸入性肺炎多是吸入羊水、胎粪、乳汁后引起的肺部化学性炎症反应或继发性感染[15-18]；感染性肺炎则可发生在产前至新生儿出生后28 d内，产前或产时可由母体感染经羊水或血行传播，以革兰阴性杆菌等细菌感染为主，产后可通过病原体携带者直接接触或呼吸道传播感染新生儿，或脐周炎、皮肤感染等经由血行传播、医源性感染导致肺炎[19]。羊水、胎粪引发的吸入性肺炎依据病史、临床表现等即可诊断；乳汁引发的吸入性肺炎多有典型诱因，常见于吞咽功能协调障碍等早产儿。感染性肺炎需根据以下条件进行诊断[20]：①病史：如孕妇妊娠期感染史、胎膜早破史、胎儿宫内窘迫史、出生后呼吸道感染者接触史、存在医源性感染高危因素等；②症状：临床症状轻重不一，轻者仅出现呼吸增快，重者可表现为明显呼吸困难、肺部湿啰音，伴口吐泡沫状分泌物、呻吟、发热或体温低、吃奶差等症状，甚至并发心力衰竭、休克等；③胸部X线检查：双肺纹理增粗或散在片状影多为病毒感染，双肺野有斑片状密度增高影常为细菌感染；④血常规：细菌感染时中性粒细胞、C-反应蛋白水平升高，必要时可行血培养判断致病菌种类。由于新生儿症状多不典型，多数肺部疾病均可导致呼吸困难、口唇发绀等表现，如本文1例新生儿右侧乳糜胸误诊为新生儿肺炎；部分肺外疾病亦可致口唇发绀、气促、反应差等症状，如本文2例有机磷中毒误诊为新生儿肺炎；部分先天性疾病可致气道阻塞而易与新生儿肺炎混淆，如本文1例先天性会厌囊肿误诊为新生儿肺炎，因此，临床应注意鉴别诊断。

3.3误诊原因分析 分析本文误诊原因可能如下：①呼吸困难、口唇发绀为新生儿肺炎较为典型和常见的临床表现，故医师易先入为主进行诊断致误诊；②接诊医师过分依赖临床症状及体征，未行全面综合的实验室及影像学检查，进而误诊；③病史采集不详细，仅根据患儿目前表现，对于诱因及病史均未进行询问和了解，故误诊。

3.4防范误诊措施 ①临床医师应提高对新生儿肺炎、新生儿乳糜胸、先天性会厌囊肿、有机磷中毒相关知识的了解，仔细分析上述疾病的特点和鉴别要点；②接诊医师应结合病史、临床症状及体征、实验室及影像学检查结果进行全面综合分析，拓展诊断思维，避免思维局限性，对于先入为主可能诊断的疾病也应进一步完善医技检查后方能给予定论；③若遇及因呼吸困难、口唇发绀、反应差等症状就诊的患儿时，接诊医师思维不能过于狭隘，除去常规检查外，还应对可能与其混淆的疾病进行相关检查。

综上所述，新生儿肺炎的典型症状为呼吸困难、口唇发绀，但并不是其独有症状，因此，对于出现呼吸困难、口唇发绀的新生儿应进行全面综合的检查，不能仅依赖临床症状和体征进行诊断，同时临床医师对可能引起新生儿呼吸困难的相关疾病也应进行一定的了解，及时予以对症治疗，以降低误诊率，改善预后。