缺血性卒中后认知障碍相关可控因素的研究进展

肖伟 余巨明

摘要：缺血性卒中是严重危害人类健康的疾病之一，给社会和患者家庭带来了沉重的负担。卒中后认知障碍是脑卒中的常见并发症，进一步影响患者的生存质量和社会功能。近年来，随着对卒中后认知障碍相关因素认识和研究的不断深入，有望为卒中后认知障碍的早期识别、预防及治疗提供新的策略。本文中仅对卒中后认知障碍相关可控因素的研究进展进行综述。

关键词：缺血性脑卒中;认知障碍;血管性脑损伤

中图分类号：R743.3;R749.1                          文献标识码：A                             DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.011

文章编号：1006-1959（2020）21-0035-04

Abstract：Ischemic stroke is one of the diseases that seriously endanger human health， and it has brought a heavy burden to society and patients' families. Cognitive impairment after stroke is a common complication of stroke， which further affects the patient's quality of life and social function. In recent years， with the continuous deepening of understanding and research on the related factors of post-stroke cognitive impairment， it is expected to provide new strategies for the early identification， prevention and treatment of post-stroke cognitive impairment. This article only reviews the research progress on the controllable factors related to cognitive impairment after stroke.

Key words：Ischemic stroke;Cognitive impairment;Vascular brain injury

血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管病变及其危险因素导致的血管性脑损伤，涉及至少一个认知域受损的临床综合征。VCI是在脑卒中常见运动、感觉、语言等障碍的基础上对患者的再次伤害，进一步恶化患者的生活质量和社会功能，其缺血性脑卒中所致认知障碍是最常见的。目前卒中后认知障碍（PSCI）相关因素如年龄、病变部位、高血压、代谢综合征等已被临床熟知，尤其是可控因素至关重要。本文综述了部分可控因素的研究进展，为PSCI一级预防提供一定依据。

1流行病学

缺血性脑卒中主要包括脑血栓形成、脑栓塞等，占所有脑卒中的70%，据统计[1]，在全球，脑卒中已跃然成为第三位影响居民健康、寿命的疾病;我国流行病学研究显示[2]，65岁以上老年人轻度认知功能障碍（MCI）总体发病率高达20.8%，其中血管因素相关的认知障碍占42%。重庆早期的一项流行病学调查显示PSCI发生率为37.1%[3]，国外也有同样的报道，伦敦一项长达15年的随访性研究显示中风患者3个月和年度随访时认知障碍的总体患病率保持相对不变，为22%，且随年龄的增长显著增加[4]，而另一项加拿大的流行病学研究显示PSCI平均患病率达49.5%[5]。我国基于社区的统计结果显示PSCI總体患病率高达48.91%[6]。目前国内外的相关研究均表明，PSCI患病率显著增高，人群负担压力大，早期识别相关危险因素变的至关重要。

2房颤

心房颤动（AF）是最常见的心律失常类型，随着年龄增长AF的发生率不断增加，据统计[7]，中国AF总患病率达0.77%，单独AF可以使卒中的风险增加3～4倍。既往大量研究表明[8-10]，AF与认知障碍和痴呆之间存在显著关联。一项在韩国针对中老年人群AF与正常患者随访7年的研究中[11]，发现AF组相比正常组老年痴呆症的发生率显著增高，提示AF增加了老年痴呆症的风险;有报道[12]，AF患者CHADS2评分增加1分与痴呆风险增加54%独立相关。但AF与PSCI之间的关系尚不完全清楚。重庆一项针对卒中后痴呆（PSD）危险因素的队列研究显示[13]，卒中后痴呆危险因素多样，其中AF发挥着重要作用，为卒中后痴呆的独立预测因素。研究显示，卒中后痴呆与卒中的类型或位置、血管因素、载脂蛋白E和血清高半胱氨酸无明显相关，而与年龄、肾功能受损、AF存在明显相关。我国的研究[14]发现在老年社区人群中MRI检查存在脑梗死的AF患者中，认知功能下降呈明显的升高，提出抗凝治疗预防PSCI发生的可能性;Chander RJ等[15]对445例卒中前无认知障碍的缺血性卒中患者的基线资料对比分析发现76.3%的有AF患者卒中后3～6个月存在认知障碍，而无AF患者仅42.7%在卒中后3～6个月出现认知障碍，认为AF是PSCI的一个重要危险因素。Mizrahi EH等[16]开展的一项研究发现AF与认知障碍风险增加相关，AF是PSCI的一个重要预测指标。Gaynor E等[17]对256例缺血性卒中患者认知功能进行了长达5年的随访观察，发现AF进一步加重了患者卒中后的认知功能，并与患者5年死亡风险存在相关。Deniz C等[18]开展的研究同样发现患者卒中后认知域评分较低与AF存在相关。

目前针对AF导致认知障碍的机制尚不完全清楚，可能参与的机制包括脑灌注不足、血管炎症、脑小血管疾病、脑萎缩等[19]。目前PSCI的治疗多以预防为主，研究表明，使用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝治疗可能会降低痴呆症发生风险[20， 21]，因此对于缺血性脑卒中患者应早期进行AF筛查和管理，并及时给予抗凝治疗尤为重要，可能有助于降低PSCI的发生率。尽管目前针对卒中后认知障碍与AF的研究报道不多，但均提到了AF与卒中后认知障碍存在显著相关，但其具体的机制目前尚不完全清楚，临床缺乏强有力的干预治疗证据。

3阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）指成人每晚7 h的睡眠期间，呼吸暂停次数达30次以上，每次达10 s以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h，同时伴有血氧饱和度下降。其临床特征主要包括睡眠期打鼾，短暂性呼吸暂停，白天过度嗜睡、疲劳、注意力不集中等。研究表明[22]，OSAHS是缺血性脑卒中的独立危险因素，脑卒中患者睡眠呼吸障碍（SDB）患病率高（>50%），SDB同样增加了普通人群缺血性卒中的风险，并影响了短期和长期的中风恢复和预后[23]。最新的一项针对305例缺血性卒中患者睡眠呼吸暂停（AHI≥5次/h）与神经功能恶化的关系研究显示[24]，有254例（83.3%）患睡眠呼吸暂停，其中81例（26.6%）为重度SA（AHI≥5次/h），其严重程度与卒中后神经功能恶化的风险相关。目前OSAHS与缺血性卒中的机制尚不清楚， OSAHS可能通过化学、炎症机制以及血管危险因素（高血压、糖尿病等）直接或间接增加卒中的风险[25]。

Menon D等[26]研究显示，OSA对脑卒中患者的神功功能恢复有不利影响，在OSA组有着更高的mRS和NIHSS评分，其OSA与缺血性卒中后认知功能障碍的关系更是我们关注的焦点。Zhang Y等[27]对44例脑卒中患者的多导睡眠图研究发现中重度OSA对患者的时间和事件的记忆有着显著的损害。Li j等[28]也对卒中后认知障碍与OSA的关系进行了研究，随访86例缺血性脑卒中患者发现PSCI组OSA患病率（80%）明显高于无PSCI组（50%），同时Logistic回归分析显示较短的总睡眠时间和夜间缺氧程度可能是PSCI的独立危险因素，其可能的原因是低氧血症引起的睡眠期中断导致脑卒中患者的认知损害[27]。因此正确早期的治疗OSA有可能提高脑卒中患者的认知功能和生活质量，减缓血管性痴呆的发生。尽管目前国内外研究都发现卒中后认知障碍与睡眠呼吸暂停存在相关性，但研究样本量均较少，缺乏高质量的文献，需进一步研究其可能的发生机制，为临床干预提供强有力的依据。

4颈动脉粥样硬化

动脉粥样硬化（AS）包括了血管内膜增厚至管腔狭窄的整个过程，颈动脉粥样硬化即全身动脉粥样硬化在颈动脉的表现。研究表明[29， 30]，颈动脉粥样硬化与认知功能障碍相关。

目前国内外关于颈动脉硬化对卒中后认知障碍影响的研究相对较少，Talelli P等[31]收集了171名脑卒中患者一年的随访数据，发现普通颈动脉内膜中层厚度（CCA-IMT）与中风一年后认知障碍显著相关。Lee Y H等[32]的一项研究也同样表明CCA-IMT与首次缺血性卒中后3个月PSCI风险增加相关。Yue W等[33]的一项研究对1826例缺血性脑卒中患者进行数据收集，并完成颈动脉内膜中层厚度（IMT）与简易精神智能量表（MMSE）测定，发现有513名（28.09%）患者存在认知障碍，同样该研究结果显示IMT≥1.50 mm的参与者出现认知障碍的风险更高。Wang A等[34]开展的一项评价认知障碍与颈动脉斑块间关系研究，共收集3116例缺血性脑卒中患者颈部血管彩超数据，其中826例（26.5%）存在认知障碍，该研究结果发现在颈动脉斑块数量（≥2个）和斑块稳定性（低回声斑块）脑卒中患者更容易出现认知障碍。Yue W等[35]的一项针对缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄与认知功能障碍之间关系的研究，发现与没有颈动脉狭窄的患者相比，颈动脉高度狭窄的卒中患者出现认知障碍风险升高。Li XF等[36]也探讨了颈动脉狭窄与PSCI的相关性，共收集了365例数据，随访一年后有136人（37.2%）出现PSCI，他们的研究结果同样发现颈动脉重度狭窄与卒中后認知障碍呈正相关。预防卒中后认知功能下降（PODCAST）研究发现，强化降脂治疗与卒中后6个月认知功能更好相关[37]。因此对于伴有颈动脉粥样硬化的脑卒中患者，应尽早的使用他汀类药物，将有可能预防PSCI的发生。这些研究提示，颈动脉粥样硬化在其发生发展过程中均影响着脑卒中患者的认知功能，目前针对颈动脉粥样硬化与PSCI的研究并未涉及进一步的干预治疗与后续随访，研究大多为观察性研究，国内外缺乏高质量研究证据。

5肾功能受损

肾功能（renal function）是指肾脏排泄体内代谢废物，维持机体钠、钾、钙等电解质的稳定及酸碱平衡的功能，肌酐清除率（CCI）是评估肾功能的良好指标，CCI<60 ml/min可以判断为肾功能受损。研究表明，肾功能异常与患者记忆功能下降相关，发生轻度认知功能障碍（MCI）的风险更高[38]，其肾功能受损与卒中后认知障碍的关系目前仍在进一步探索。Barba R等[39]率先报道了肾功能受损与卒中后痴呆间的关系，认为肾功能受损是卒中后痴呆的独立危险因素。Auriel E等[40]的一项观察性研究发现，肾功能受损（CCI<60 ml/min）与卒中后认知障碍进展相关，认为肾功能受损可作为脑卒中患者2年后认知障碍的预测指标。Ben Assayag E等[41]也做了类似的研究，其对507例缺血性脑卒中患者随访2年后的认知评定发现肾功能受损（CCI<60 ml/min）与卒中后认知障碍存在独立的关联。肾脏和脑小血管均具有高流低阻的特点，有解剖和血流动力学的相似性，肾功能异常与肾、脑的微血管病独立相关，从而导致患者的认知障碍[42]，在肾功能受损患者中，认知功能障碍和脑小血管病的进展是平行的[38]。因此，重视脑卒中患者的肾功能监测，尽早识别肾功能受损可能有效的预测PSCI的发生。目前针对肾功能受损与卒中认知障碍的研究较少，其均针对肌酐清除率进行研究，缺乏卒中亚型的分析，国内相关研究甚缺。

6影像学、生物学指标

生物标记物是指可以标记器官、组织、细胞结构或功能改变的生化指标，不仅可从分子水平探讨发病机制，且在评价早期、低水平的损害方面有着独特优势。近些年来，寻找和发现PSCI有价值的影像学、生物标志物已经成为目前研究的一个重要热点。已有研究发现[43]，脑整体萎缩和颞叶内侧萎缩是卒中后认知障碍最为一致的预测指标。Chaudhari TS等[44]的一项前瞻性观察研究认为年龄相关的脑白质改变可独立预测卒中后认知障碍，卒中后神经功能损害严重程度、认知功能恢复水平均与脑白质改变程度有关。Zhu C等[45]的研究发现血浆三甲胺-N-氧化物可独立预测患者的认知障碍，升高的三甲胺-N-氧化物水平与卒中后认知障碍的严重程度正相关。Chi NF等[46]的一项研究发现血浆淀粉样蛋白β42、tau水平能显著的预测缺血性卒中患者3个月的认知功能。Meng F等[47]研究得出低血红蛋白（Hb）水平与卒中后认知障碍有关的结论。虽目前已有多样的生物标记物被报道与PSCI相关，但因其多样性，缺乏高质量证据，其确切价值有待更多的研究去评估。

7总结及展望

认知功能障碍是缺血性脑卒中的常见并发症，其的发生进一步增加疾病负担，并严重影响患者的社会功能和生存质量。目前国内外对卒中后认知障碍相关危险因素进行了一定的研究和探索。发现房颤、阻塞性睡眠呼吸暂停、动脉粥样硬化、肾功能受损等相关可控危险因素在卒中后认知障碍发生发展中起着重要作用，及时识别相关因素对PSCI的预防具有重要意义。但总体研究单一，缺乏进一步的干预治疗及相关机制，进一步研究卒中后认知障碍相关危险因素及相关干预治疗和机制具有重要的现实意义。相信对PSCI关注增多，有望发现更多或更相关的危险因素，并进而开辟新的干预靶点。

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收稿日期：2020-06-17;修回日期：2020-08-05

編辑/肖婷婷