眼科常见手术的编码实例分析

佘颖 宋萍

摘要：手术编码是病案首页中的核心部分，是疾病诊断相关分组（DRGs）分组的重要影响因素之一。本文整理了某儿童医院眼科病案首页中主要手术的构成情况，针对眼科常见病的主要手术方式，依据ICD-9-CM-3的编码规则，进行编码实例解析，总结编码思路及编码错误的主要原因，以期提高眼科手术编码的质量。

关键词：手术编码;眼科;ICD-9-CM-3

中图分类号：R197                                  文献标识码：B                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.058

文章编号：1006-1959（2020）21-0181-03

Abstract：Surgery code is the core part of the first page of medical records， and it is one of the important factors affecting the grouping of disease diagnosis related groups （DRGs）. This article sorts out the composition of the main operations on the first page of the ophthalmology medical record of a children's hospital. Aiming at the main surgical methods for common ophthalmic diseases， according to the coding rules of ICD-9-CM-3， the coding examples are analyzed， and the coding ideas and the main coding errors are summarized. The reason is to improve the quality of ophthalmic surgery codes.

Key words：Surgery code;Ophthalmology;ICD-9-CM-3

随着疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点在全国的展开，ICD编码质量是分组最核心部分，将直接影响分组的准确性。相同的主要诊断编码，因主要手术编码不同会被分到不同组，其权重值也会出现较大差异[1]。手术操作名称的各个组成成分都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于手术编码的准确性起着关键的作用。目前，病案首页中很多医师书写的手术操作名称都不太规范，尤以眼科的矫正术最为突出。根据ICD-9-CM-3的要求，一个比较全面的手术名称应包括部位（范围）、术式、入路、疾病性质，而矫正术往往不能体现具体的术式，如果编码员对临床手术术式不了解，会影响分类的准确性。因此眼科手术编码也容易出错，需要引起重视。本文依据ICD-9-CM-3的手术操作分类规则及相关医学知识，针对眼科主要手术，通过实例进行编码解析，为眼科手术编码提供参考。

1手术基本情况

收集重庆医科大学附属儿童医院2019年1～12月885份眼科手术病例进行研究，患者年龄1个月～16岁，男性535例，女性350例。眼科排名前5位的手术分别是：斜视矫正术（207例，占23.39%）、先天性上睑下垂矫正术（185例，占20.9%）、睑内翻矫正术（163例，占18.42%）、眼良性肿瘤手术（108例，占12.20%）、先天性白内障手术（80例，占9.04%）。

2典型手术案例分析

案例1：患者，男，3岁7月，因“自幼发现双眼畏光、流泪”入院，入院完善相关检查，诊断为“双眼下睑内翻和倒睫”，在气管插管全麻+吸入麻醉下行双眼下睑内翻矫正术，手术顺利，术后予以抗感染、止血、对症支持治疗，术后恢复良好出院。

手术名称：双眼下睑内翻矫正术，手术编码：08.4902。

手術经过：患者全麻，于右眼下睑睫毛根部下方2 mm处平行于下睑缘切开皮肤、皮下组织，切口长约2 cm。分离眼轮匝肌，暴露部分下睑板。将下睑板与上唇轮匝肌间断缝合，使睫毛前倾。6-0可吸收缝线缝合皮肤切口。左眼用同样方法手术。

编码分析：①临床基础：睑内翻是睑缘向眼球方向卷曲导致的位置异常。目前治疗睑内翻手术方法很多，主要是切除睑缘附近皮肤加强其紧张性，同时剪除或剪断部分轮匝肌纤维，以减弱其作用，如缝线法、皮肤轮匝肌切除缝线睑板固定法，还有加强下睑缩肌的力量术式，如下睑缩肌折叠法[2]。②ICD编码规则：睑内翻手术的ICD分类在08.4，其细目分类轴心主要为术式，睑内翻或睑外翻的修补术，用热灼法08.41;睑内翻或睑外翻的修补术，用缝合术法08.42;睑内翻或睑外翻的修补术伴楔形部分切除术08.43;睑内翻或睑外翻的修补术伴睑重建08.44;睑内翻或睑外翻的其他修补术08.49。③手术编码实操：通过阅读手术记录“……将下睑板与上唇轮匝肌间断缝合，使睫毛前倾。6-0可吸收缝线缝合皮肤切口。左眼用同样方法手术”，该患者双眼下睑内翻矫正术用的是缝线法，而编码员没有对矫正术的具体术式进行区分，笼统归类到睑内翻或睑外翻的其他修补术08.49，导致编码错误。正确编码应为08.42睑内翻或睑外翻的修补术，用缝合术法，编码查找过程：修补术-睑内翻--通过或伴---缝合（技术）08.42，再核对类目表。

案例2：患者，男，10岁，因“发现双眼交替外斜视7年”入院，入院完善相关检查，诊断为“共同性外斜视”，在气管插管全麻+吸入麻醉下行双眼斜视矫正术，手术顺利，术后予以抗感染、止血、对症支持治疗，术后恢复良好出院。

手术名称：双眼斜视矫正术，手术编码：15.3x01。

手术经过：患者全麻，开睑器撑开左眼睑。0.001%肾上腺素溶液3点角膜缘后球结膜下注射0.3 ml，使结膜与筋膜分离。剪开2-4点角巩膜缘球结膜，作基底向颞侧的梯形结膜瓣。外直肌止点上方分离筋膜至巩膜面，大斜视钩从上方勾取外直肌，分离节制韧带及肌间膜，保持肌鞘完整。6-0可吸收线在肌止端上下1/3处各作一针套环缝合，收紧缝线。紧贴肌止点剪断外直肌。将外直肌游离端平行于肌止点缝合于肌止点后11mm巩膜面上。6-0可吸收线间断缝合球结膜切口。开睑器撑开右眼睑。0.001%肾上腺素溶液9点角膜缘后球结膜下注射0.3 ml，使结膜与筋膜分离。剪开8-10点角巩膜缘球结膜，作基底向颞侧的梯形结膜瓣。外直肌止点上方分离筋膜至巩膜面，大斜视钩从上方勾取外直肌，分离节制韧带及肌间膜，保持肌鞘完整。6-0可吸收线在肌止端上下1/3处各作一针套环缝合，收紧缝线。紧贴肌止点剪断外直肌。将外直肌游离端平行于肌止点缝合于肌止点后10.5 mm巩膜面上。0.001%肾上腺素溶液3点角膜缘后球结膜下注射0.3 ml，使结膜与筋膜分离。剪开2-4点角巩膜缘球结膜，作基底向颞侧的梯形结膜瓣。内直肌止点上方分离筋膜至巩膜面，大斜视钩从上方勾取内直肌，分离节制韧带及肌间膜，保持肌鞘完整。用肌镊夹持内直肌，夹持点距肌止点8 mm，紧贴肌止点剪断内直肌。6-0可吸收线在肌镊端紧贴肌镊，内直肌上下1/3处各作一针套环缝合，收紧缝线。将内直肌游离端缝合于肌止点巩膜面上，切除长8 mm游离内直肌束。6-0可吸收线间断缝合球结膜切口。

编码分析：①临床基础：斜视是指任何一眼视轴偏离的临床现象，可以通过肌肉减弱术（直肌后徙术、直肌悬吊术、下斜肌后徙术、下斜肌切断术等）、肌肉加强术（直肌缩短术、直肌前徙术、下斜肌转位术等）、水平肌肉垂直移位术等方法进行手术治疗，双眼视力正常时，斜视度小于30°时多采用主斜眼单条肌肉后退，水平斜视度在30°～75°时，多采用主斜眼一退一截对称性的手术方式，水平斜视大于75°时，选择双眼三条肌肉或四条肌肉后退联合缩短术式[3]。②ICD编码规则：斜视矫正术本身是一种不规范的手术名称，没有指明具体的术式，主要是针对眼外肌进行的手术。斜视矫正术的ICD分类在15眼外肌手术，其主要分类轴心有两个：一是眼肌条数，一条、两条或多条眼肌，二是切断、部分切断或全部暂切断。还有一个次要分类轴心，即对于不切断的手术，分为前徙术、后徙术、延长术或是缩短术。其编码从亚目水平到细目水平上都不一样[4]。编码员必须注意区分眼肌的条数以及对应的术式。③手术编码实操：通过阅读手术记录……撑开左眼睑……紧贴肌止点剪断外直肌。将外直肌游离端平行于肌止点缝合于肌止点后11 mm巩膜面上……右眼睑……紧贴肌止点剪断外直肌。将外直肌游离端平行于肌止点缝合于肌止点后10.5 mm巩膜面上……用肌镊夹持内直肌，夹持点距肌止点8 mm，紧贴肌止点剪断内直肌……将内直肌游离端缝合于肌止点巩膜面上……发现该患者双眼斜视矫正术包括了左眼一条外直肌后徙术、右眼一条外直肌后徙术和右眼一条内直肌缩短术三个手术步骤。编码员选择的编码是15.3，错误认为该编码包括了多条眼肌以及多种术式。对本案例而言，该编码15.3包括了两条外直肌的后徙术，但并没有包括内直肌的缩短术，还应再增加一条内直肌缩短术的编码。编码查找过程：退缩术-眼外肌--多数的（两条或多条肌）（伴前徙术或切除术）15.3，缩短-眼外肌NEC 15.22，再核对类目表。本案例的正确编码应为15.3，15.22。

案例3：患者，男，3岁，因“自幼右眼睁不大3年”入院，入院完善相关检查，诊断为“先天性上睑下垂”，在气管插管全麻+吸入麻醉下行右眼上睑下垂矫正术，手术顺利，术后予以抗感染、止血、对症支持治疗，术后恢复良好出院。

手术名称：右眼上睑下垂矫正，手术编码：08.3200。

手术经过：患者全麻，用龙胆紫在患眼上睑缘上方约3.5 mm作平行于睑缘的重睑标记线。用0.01%肾上腺素溶液分别于右眼上眼睑皮下浸润注射麻药。沿上睑重睑线切开皮肤，分离皮下及眼轮匝肌，暴露上睑板上缘，在该处离断提上睑肌附着于睑板上缘的肌纤维，并分离其下方的 Müller 肌暴露出上穹窿结膜，沿上穹窿结膜向眼眶深部分离，暴露出白色联合筋膜鞘。用无齿镊分别在联合筋膜鞘的两侧和中央分别预置一组3-0缝线。把预置缝线分别缝合在上睑板中上1/ 3交界处，并调整缝线松紧，使上睑缘上提位于角膜上缘水平。用6-0可吸收线缝线带睑板缝合上睑皮肤切口形成重睑。

编码分析：①临床基础：上睑下垂是上睑提肌和 Müller 肌的功能丧失或发育不全，以致上睑部分或全部不能提起的状态。上睑下垂矫正术以及改良手术方式多种多样，主要包括增强上睑提肌力量和利用额肌悬吊力量的术式[5]，临床中常用的术式有上睑提肌缩短术、额肌瓣悬吊术、联合筋膜鞘懸吊术等[6]。联合筋膜鞘是附着于结膜上穹窿的一条致密而富有弹性的纤维结缔组织，由上直肌和上睑提肌腱膜融合延续增厚而成，其动力来源为上睑提肌和上直肌的联合作用[7]，具有正常睁眼时上提结膜囊的功能，上睑下垂治疗时发挥悬吊和动力传导的作用，联合筋膜鞘悬吊术是利用联合筋膜鞘结构悬吊的力量以及上睑提肌收缩的力量将下垂上睑抬高[6]。②ICD编码规则：上睑下垂手术的ICD分类在08.3，其细目分类轴心主要为术式，上睑下垂修补术，用额肌法伴缝合术08.31;上睑下垂修补术，用额肌法伴筋膜吊带法08.32;上睑下垂修补术，用部分切除术或上睑肌或腱膜前徙术08.33;上睑下垂修补术，用其他提上睑肌法08.34;上睑下垂修补术，用睑板法08.35;上睑下垂修补术，用其他方法08.36;上睑下垂矫正过度复位术08.37;睑退缩矫正术08.38。③手术编码实操：通过阅读手术记录……暴露出白色联合筋膜鞘。用无齿镊分别在联合筋膜鞘的两侧和中央分别预置一组3-0缝线。把预置缝线分别缝合在上睑板中上1/3交界处，并调整缝线松紧，使上睑缘上提位于角膜上缘水平……带睑板缝合上睑皮肤切口形成重睑，发现该患者上睑下垂矫正术包括了右眼联合筋膜鞘悬吊术和重睑成形术两个步骤。编码员对该手术认识不足导致错误分类于08.32。该手术把联合筋膜鞘结构与上睑板中上1/3交界处缝合，可理解为上睑提肌的缩短或者是上睑提肌的悬吊。编码查找过程：缩短-提上睑肌08.33（或手术-悬带--眼睑---提肌 08.33），修补术-眼睑 08.89，再核对类目表。本案例的正确编码应为08.33，08.89。

3讨论

3.1手术操作编码错误原因分析  ①临床医生书写不规范：涉及眼科的一些手术操作名称，医师在病案首页上填写的手术名称往往较为笼统，比如睑内翻矫正术，并没有指明具体术式，而编码员在进行手术操作分类时也没有仔细阅读病案，仅依据医师填写名称进行计算机编码库的编码分类，为造成手术编码分类错误的主要原因。②编码员对于临床知识的缺乏：编码人员没有足够的医学背景，从事编码工作后也没有对临床知识进行系统的学习，对临床知识一知半解，医学概念模糊不清，尤其是一些新技术、新方法。例如用联合筋膜鞘悬吊术是治疗上睑下垂，在计算机编码库里无法找到，查找工具书也无法直接查找出正确编码，实际上是编码员没有真正弄清具体术式的内涵，导致手术编码分类错误。③编码员没有很好的把临床知识与ICD编码规则结合起来：例如斜视矫正术，编码员通过阅读病案以及与临床医师沟通，理解了具体的术式，但在翻译成 ICD编码的过程中，对ICD-9-CM-3各章节的分类轴心和结构理解不透彻，没有做到用编码准确的表达出每一个术式，没有做到一一对应。

3.2对策  眼科手术专业性强、专业术语多[8]，而医师书写的手术名称往往比较简单、笼统。一方面编码员在编码时，应以病案资料为依据，不能单纯依据手术名称编码，通过仔细阅读手术记录，明确手术部位或者范围、术式、具体操作步骤等，遇到不理解的术式或一些新技术需要主动的查阅文献资料，及时与临床医师沟通，应在充分理解手术内涵后，勤用工具书查找编码。另一方面应针对临床书写习惯与ICD分类的要素要求加强对临床医师的培训，从源头改善手术名称书写的不规范的情况。

总之，编码工作是一个技术性很强的工作，尤其是手术编码，编码员不仅要熟练地掌握ICD-9-CM-3的所有编码规则，还应储备丰富的医学知识，学会读懂手术记录，会利用自身掌握的 ICD 分类规则，对手术记录中的关键信息提取成ICD分类要素，准确编码。

参考文献：

[1]冷家骅，刘忆，刘晶，等.结直肠肿瘤手术患者DRGs分组效果与费用分析[J].中国卫生经济，2017，36（5）：29-32.

[2]郑之运，刘少勤，产竹林.改良式下睑内翻矫正术的临床疗效观察[J].实用防盲技术，2016，11（1）：35-36.

[3]李帅.1148例斜视手术病例分析[D].广西医科大学，2018.

[4]李新美，甘杰泽.斜视矫正术的ICD-9-CM-3编码探讨[J].中国病案，2013，14（9）：39-40.

[5]于洪岩，王永翔.联合筋膜鞘矫正重度上睑下垂研究进展[J].中国医疗美容，2020，10（3）：96-100.

[6]谢琳辉.联合筋膜鞘悬吊与改良额肌腱膜悬吊术矫正儿童重度先天性上睑下垂對比研究[D].南华大学，2019.

[7]王振军，刘柳，王恒.联合筋膜鞘悬吊术治疗提上睑肌缩短术后复发重度上睑下垂[J].中华整形外科杂志，2019，35（4）：402- 406.

[8]王青青.213例白内障手术编码的错误分析[J].中医药管理杂志，2018，26（11）：54-56.

收稿日期：2020-05-23;修回日期：2020-06-03

编辑/王朵梅