膀胱按摩对促进排尿反射的恢复及减少导尿的影响

梁晓峰 冯桂芳 陈大俊

摘要：目的  探討在排尿反射弧完整的前提下，膀胱按摩对促进排尿反射的恢复及减少导尿的影响。方法  选取2015年1月～2017年12月在鹤山市人民医院住院诊断为“脑出血、颅脑外伤”等，均留置尿管，且骶髓初级中枢排尿反射弧完整的患者376例（清醒174例，昏迷202例）。通过抛硬币法分为清醒观察组89例，清醒对照组85例，昏迷观察组98例，昏迷对照组104例。观察组采用膀胱按摩，对照组采用热敷、听流水声。通过B超测量处理后的膀胱残余尿量，<300 ml则不重新导尿，观察患者排尿反射及拔除尿管疗效。结果  第8天观察组清醒和昏迷患者拔除尿管成功率分别为66.29%和65.31%，对照组清醒和昏迷患者拔除尿管成功率分别为43.53%和50.96%，差异有统计学意义（P<0.05）;清醒观察组（2.20±0.81）d出现重新导尿，与清醒对照组的（2.69±1.22）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）;昏迷观察组（2.29±0.84）d出现重新导尿，与昏迷对照组的（2.77±1.29）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  膀胱按摩可促进排尿反射的恢复，提高拔除尿管成功率。在排尿反射弧完整的患者中，无论清醒或昏迷，都有确切效果。

关键词：膀胱按摩;尿潴留;排尿反射弧

中图分类号：R472                                   文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.059

文章编号：1006-1959（2020）21-0184-03

Abstract：Objective  To explore the effect of bladder massage on promoting the recovery of urination reflex and reducing catheterization under the premise of complete urination reflex arc.Methods  Selected from January 2015 to December 2017 in Heshan City People's Hospital who were hospitalized with a diagnosis of "cerebral hemorrhage， craniocerebral trauma"， etc.， all indwelling catheters.And there were 376 patients with complete micturition arc in the primary sacral cord （174 awake cases and 202 coma）. By flipping a coin， they were divided into 89 cases in the awake observation group， 85 cases in the awake control group， 98 cases in the coma observation group， and 104 cases in the coma control group. The observation group used bladder massage， and the control group used hot compress and listening to the sound of running water. The residual urine volume of the bladder after the treatment was measured by B-ultrasound. If it was less than 300 ml， no recatheterization is required. Observe the patient's urination reflex and the effect of catheter removal.Results  On the 8th day， the success rates of catheter removal in conscious and comatose patients in the observation group were 66.29% and 65.31%， respectively. The success rates of catheter removal in conscious and comatose patients in the control group were 43.53% and 50.96%， respectively， the difference was statistically significant （P<0.05）; re-catheterization occurred in the awake observation group （2.20±0.81） d， compared with （2.69±1.22） d in the awake control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the coma observation group （2.29±0.84） d appeared compared with the （2.77±1.29） d of the coma control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  Bladder massage could promote the recovery of urination reflex and increase the success rate of catheter removal. In patients with complete micturition reflex arcs， whether they were awake or unconscious， there was a definite effect.

Key words：Bladder massage;Urinary retention;Urination reflex arc

留置导尿为目前解决排尿困难的主要手段，约有25%的住院病人需要留置导尿，尿路感染为院内感染的第2位原因，仅次于呼吸道感染[1]。医院尿袋通常采用密闭式引流系统，据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿路感染发生率约为1%～2%，留置尿管1天感染率约50%，超过3 d，感染率可达90%以上。留置导尿的时间与导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生呈正相关。因此，及早拔除尿管及恢复排尿反射，可减少CAUTI及更好地促进病人康 复[2]。对于排尿反射弧及泌尿系统结构完好的患者，提高拔除尿管的成功率，可减少不必要的重新导尿，得益巨大。本研究对患者采用不同方法，观察拔除尿管后排尿恢复情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2015年1月～2017年12月在鹤山市人民医院康复科、神经内科、神经外科住院患者376例为研究对象，年龄60～90岁，男258例，女118例;其中清醒174例，昏迷202例;拔除尿管后均不能排尿。清醒患者CT诊断为“单发基底节區、顶叶或额叶出血”，保守治疗1～2周，GCS[3]评分（E4，V2～5，M6）;昏迷患者CT诊断为“单发颞区硬脑膜外血肿或硬脑膜下血肿并脑疝形成”，行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，治疗2～3周，GCS评分（E1～2，V1，M3～4）。治疗后患者生命体征基本平稳，无明显电解质、血糖、酸碱等紊乱，无明显颅内压增高或合并其它脏器功能不全，骶髓初级中枢排尿反射弧完整，无尿路机械性梗阻、神经肌肉阻滞药物、腹部手术、骨盆手术等。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象或其家属均知情同意。所有患者留置尿管期间常规进行膀胱功能恢复治疗，如电针（气海、关元、中极、归来）[4]、神经损伤治疗仪、中频干扰电，无需定期夹闭尿管。拔除尿管后患者不能排尿，采用抛硬币方法将患者随机分为观察组和对照组，两组不同状态一般资料比较见表1、表2。

1.2方法  对照组采用常规毛巾热敷下腹部，清醒患者同时添加流水声诱导排尿。观察组所有病例采用膀胱按摩，结合工作单位实际情况及临床实践，手法见图1。统计患者8 d内排尿恢复情况。

1.3观察指标  当B超提示膀胱容积大于300～400 ml时[5]，对病例采取不同干预措施。①若处理20 min无效，则重新留置尿管;②若处理后患者能自行排尿，B超提示残余尿量≤50 ml[6]，不重新导尿;③若患者自行排尿后，残余尿量在50～300 ml继续观察。

1.4统计学处理  使用SPSS 17.0分析清醒及昏迷数据，计数资料使用（n）或（%）表示，采用配对？字2检验，计量资料使用（x±s）表示，进行独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1第8天两种处理效果比较  观察组清醒患者拔除尿管自行排尿成功率为66.29%，重新导尿率为33.71%，对照组清醒患者分别为43.53%及56.47%;观察组昏迷患者拔除尿管自行排尿成功率为65.31%，重新导尿率为34.69%，对照组昏迷患者分别为50.96%及49.04%，两组清醒和昏迷患者自行排尿、重新导尿分别比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2重新导尿例数分布  清醒观察组（2.20±0.81）d出现重新导尿，与清醒对照组的（2.69±1.22）d比较，差异有统计学意义（t=-2.122，P=0.037）;昏迷观察组（2.29±0.84）d出现重新导尿，与昏迷对照组的（2.77±1.29）d比较，差异有统计学意义（t=-2.041，P=0.044）。观察组需重新导尿的患者出现较对照组早，重新导尿患者出现的持续天数较短。经膀胱按摩处理的患者，整体恢复排尿较对照组快。后期再对观察组中能自行排尿的患者跟踪至14 d，未见需重新导尿病例，见表4。

3讨论

膀胱按摩属于代偿性排尿方法训练，为通过手法和增加腹压等措施促进排尿的方法，主要包括Valsalva屏气法、Crede手法[7]等，其原理是通过增加膀胱内压，从而刺激壁内感受器，增加神经冲动传入，促进排尿反射。该方法是康复科常用的膀胱训练方法，但其他科室的临床医生较少接触。尿管给患者带来感染风险，当尿管的使命完成后，如何尽快、成功地拔除尿管，是临床医生需认真思考的问题。当患者拔除尿管后不能排尿，临床医生最先想到的处理往往是重新导尿，增加了患者的住院费用及感染机会。

近年来，有较多文献提及膀胱按摩（手法或仪器）联合治疗腹部术后尿潴留、产后尿潴留[8]等，从而避免初次导尿。本研究对排尿反射弧完整及泌尿系无机械性梗阻的留置尿管患者情况进行分析，旨在为患者尽早、成功拔除尿管提供参考。拔除尿管前后要为患者营造良好的内外环境，以增加成功率。拔除尿管后女性比男性容易排尿，可能与女性尿道短、年老后盆底肌肉组织松弛，男性前列腺容易充血、水肿等有关。膀胱过度充盈常见于膀胱出口梗阻，逼尿肌功能障碍，或两者共同作用。当膀胱充盈时，移行上皮、肌层牵拉变薄，达到一定程度可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。有动物研究发   现[9]，短期的膀胱过度充盈可使逼尿肌收缩能力增强，考虑与细胞DNA、线粒体等功能代偿性改变有关。由此推测，早期尿潴留，膀胱逼尿肌仍有较强的排尿功能。通过长期的临床实践，为使操作更加简便、有效、安全，该研究对膀胱按摩手法进行改良。观察组使用的膀胱按摩是用双手左右晃动膀胱，操作简单，不带来过高的膀胱压力，仰卧即可实施，不需要患者做特殊配合，故清醒及昏迷患者都适用。然而，实施有效的膀胱按摩需操作者具备丰富的操作经验及良好的手法，配合患者呼气，才能充分刺激膀胱。对于肥胖及腹壁紧张患者，膀胱按摩疗效欠佳。文献提及的膀胱按摩方法多种多样，其原理与代偿性排尿方法训练类似，其缺点是可导致膀胱损伤和尿液反流，对清醒患者可带来不适感。

通过对376例拔除尿管后排尿困难的患者，在B超测量膀胱适度充盈下（大于300～400 ml）分别采用不同方法处理早期尿潴留，膀胱按摩比热敷、流水声诱导更有效，成功率为66.29%（清醒）和65.31%（昏迷），而且膀胱按摩对清醒及昏迷患者疗效均优于对照组，能提高拔除尿管成功率，减少重新导尿次数。膀胱容量达到400～500 ml或以上，膀胱壁牵张感受器受刺激而兴奋[5]，但考虑到患者的安全性，取300～400 ml为界线[10]。观察组重新导尿的患者出现较早且较集中，病程缩短，整体恢复排尿较对照組快。同时观察到，无论清醒或昏迷患者，3～4 d内都是重新导尿的高发期，因此需密切观察。若患者3～4 d内不需重新导尿，那么拔除尿管基本成功。

综上所述，对于骶髓初级中枢排尿反射弧完整的患者，排除尿路机械性梗阻、神经肌肉阻滞药物、腹部手术、骨盆手术等影响情况，不论清醒或昏迷，拔除尿管后出现的早期尿潴留，可通过膀胱按摩促进排尿反射恢复，增加拔除尿管的成功率，减少CAUTI及更好地促进病人康复。

参考文献：

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收稿日期：2019-05-14;修回日期：2019-08-10

编辑/冯清亮