螃蟹过敏致多形红斑误诊为手足口病1例报道

郑晓婷 张满英 许智华

关键词：多形红斑;病毒感染;手足口病

中图分类号：R51                                   文獻标识码：B                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.060

文章编号：1006-1959（2020）21-0187-03

多形红斑（erythema multiforme，EM）又称渗出性多形红斑，是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，在临床上具有起病较急、病程呈自限性、皮损呈多形性、易复发等特点，好发于春秋季节，儿童和青年女性多受累[1，2]。本病病因复杂，目前普遍认为本病是一种抗原-抗体反应，属于Ⅳ型超敏反应，感染、药物、食物及物理因素（外伤、寒冷、日光、放射线等）均可引起本病，其中感染和药物是最主要致病因素，在感染因素中以单纯疱疹病毒感染最为常见，EB病毒感染尚不明确，细菌（主要是链球菌）感染也可导致本病[1-3]。临床上，根据皮损形态不同，本病可分为红斑-丘疹型、水疱-大疱型及重症型（又称Stevens-Johnson综合征）[4]。目前，感染和药物所致多形红斑的病例已被广泛报道，由食物引起的多形红斑病例较为罕见，2016年Begolli Gerqari AM等[5]在Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat杂志报道了含牛磺酸的能量饮料引起多形红斑病例1例。本文报道1例螃蟹过敏致多形红斑误诊为手足口病，以引起临床医生的重视，为临床上多形红斑的诊断提供依据，以减少多形红斑的误诊、漏诊。

1临床资料

患者，男，19岁，以“手、足、口腔疱疹5天”为主诉，于2018年10月15日就诊于厦门市中医院感染性疾病科。患者诉5 d前发热后，出现口周、口唇疱疹，继而分布于口腔内、手心、足部，伴有瘙痒、疼痛，未见出血、渗液。患者最高体温达37.6 ℃，伴咽干、咽痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无畏光流泪，无腹痛腹泻，于我院门诊就诊予以清热解毒中药口服，症状未见明显缓解。就诊3 d前手心皮疹增多，双足踝、右膝部皮疹变大，口腔黏膜溃疡增大，症状加重，今为进一步诊治，由门诊拟“手足口病”收住入院。入院症见：乏力，咽痛，唇部肿胀，无头晕头痛，无寒战高热，无咳嗽咳痰，夜寐可，二便调。既往：1年前有螃蟹过敏史，表现为口唇红肿，无口唇破溃、化脓，无皮疹，否认药物过敏史。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏：90次/min，呼吸：20次/min，血压：125/74 mmHg。神志清楚，精神稍倦怠，急性病容。上下唇部、口腔内黏膜、舌体充血、肿大，可见溃疡面，口唇为主（图1），未见出血，双侧扁桃体未见肿大，咽后壁稍充血。手心（图2）、双足踝、右膝（图3）皮肤可见黄豆大小的暗红色斑丘疹，高出皮肤表面，压之不褪色，周边有红晕，分布稀疏，疹间皮肤正常，未见出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常，腹部平软、无压痛，肝脾肋下未触及。外生殖器及肛门外观未见异常。入院后完善相关检查，血常规提示：白细胞计数：7.9×109/L，中性粒细胞绝对值：5.9×109/L，红细胞计数：5.41×1012/L，血红蛋白：157 g/L，血小板计数：231×109/L，C反应蛋白：12.2 mg/L，血沉：24 mm/h。口腔分泌物细菌涂片：找到少量革兰氏阳性球菌及奈瑟氏双球菌。直接抗人球蛋白试验：阴性。单纯疱疹+弓形体抗体+风疹病毒IgM抗体+巨细胞病毒IgM抗体+Ⅱ型单纯疱疹病毒IgG抗体：阴性。暂予以开喉剑利咽、消肿止痛，能量支持治疗并隔离。住院第2天，上级医师查房，病史补充：发病前1 d食用虾蟹。现症见：口腔黏膜病损伴随皮损同时发生，口腔病损分布于双唇，黏膜充血水肿，可见水疱，水疱破溃后可见大面积糜烂，糜烂表面有大量渗出物形成的假膜。手心、双足踝、右膝可见斑疹、丘疹及水疱，部分水疱破溃。咽痛较前好转，无发热。考虑螃蟹过敏可能，请口腔科会诊，考虑诊断：过敏致多形红斑，转至口腔科进一步治疗。口腔科予以抗炎、抗过敏等对症支持。5 d后实验室回报咽拭子及唇部溃疡面分泌物及血清Cox A16、EV 71核酸检测均阴性。9 d后双唇肿痛好转，无咽痛，口唇创面干燥，部分痂皮脱落，手心、双足踝、右膝皮肤黄豆大小的暗红色斑丘疹消退，水疱破溃、结痂愈合。患者离院，院外继续抗炎及抗过敏治疗。出院后7 d随访，患者诉口唇痂皮脱落，糜烂创面愈合，手心、双足踝、右膝部的疱疹已结痂，痂皮脱落留有暗红色疤痕。

2讨论

多形红斑是一种急性、免疫介导的炎症性疾病，典型皮损呈靶形或虹膜状红斑，在掌跖部最容易见到。皮损常在肢端呈对称性分布，开始最常见于手背。足背、肢体伸侧、肘、膝和掌跖常受累，约10%病例皮损泛发躯干，黏膜受累占25%，通常限于口腔黏膜[4，6-8]。

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是一组肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）感染最常见，主要通过密切接触、粪-口途径、呼吸道飞沫传播，一年四季均可发病，以夏、秋季节多见，多累及10岁以下婴幼儿，以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型的临床表现，在其他部位如臀部、四肢甚至在头皮上也可发生。HFMD潜伏期3～7 d，多数突然起病，约半数患者于发病前1～2 d或发病的同时有中、低热（38 ℃左右），可伴有乏力、喷嚏、咳嗽、流涕等感冒样症状，也可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。若在成人发生手足口病，且皮损特点和发生部位常因不典型而易被误诊[9，10]。

本病例中患者上下唇部及口腔内黏膜、舌部可见溃疡面，口唇为主，手心、双足踝、右膝皮肤可见黄豆大小的暗红色斑丘疹，高出皮肤表面，压之不褪色，周边有红晕，分布稀疏，疹间皮肤正常，未见出血。患者有发病前食用蝦蟹类史，既往有螃蟹过敏史，结合病史体征及相关及辅助检查，考虑诊断螃蟹过敏所致多形红斑，给予抗炎抗过敏治疗后患者病情逐渐好转。通过分析可能的误诊原因，有以下几点心得体会：①初诊不够严谨：仅凭手、足、口的典型皮损并不能诊断手足口病，流行病学资料和典型皮损是临床诊断手足口病的重要依据，确诊手足口病要在符合临床诊断的同时符合病原学或血清学检测[9]，只符合临床诊断而缺乏实验室检查依据是本病例误诊的原因之一;②缺乏对多形红斑的认识：目前临床上对多形红斑的病因认识上更多是局限于感染和药物因素，食物过敏导致多形红斑的报道极为少数，因此很难引起临床医生的重视，容易引起本病的漏诊、误诊;③多形红斑的诊断仍有赖于典型的临床表现，通过追问详细的病史有助于找出引起本病的病因，组织病理学诊断是重要的辅助检查，与冻疮、红斑狼疮、大疱性类天疱疮、二期梅毒等的鉴别诊断是正确诊断本病的不可缺少的条件[1-3]。

目前临床上多形红斑的治疗方法，包括西医治疗和中医治疗。西医治疗[1，3，11]：①一般治疗：首先，重视病因治疗，尽早祛除诱因，可能为药物、食物引起者应停用一切可疑药物、禁止食用可疑食物;其次，给予对症支持治疗，加强营养，维持水、电解质平衡。②外用药物治疗：以消炎、收敛、止痒及预防继发感染为原则;无糜烂处可外用炉甘石洗剂或糖皮质激素霜;有渗出糜烂时可用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷;局部破溃者外用0.5%新霉素霜或莫匹罗星软膏;加强口腔、眼部护理。③抗过敏药物治疗：轻症者口服抗组胺药、钙剂、维生素C等，重症者尽早给予足量糖皮质激素，如泼尼松、地塞米松等，病情控制后逐渐减量;若明确合并感染如单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染，应及时给予抗病毒治疗。中医辨证论治[12]：①风热型（湿热蕴肤）：以清热、凉血、解毒、利湿为治则，方剂选用升麻消毒饮加减、五味消毒饮合黄连解毒汤加减均可。②风寒型（寒湿於阻）：以散寒祛湿、温通经络、和营活血为治则，方剂选用当归四逆汤加减、桂枝汤加减、麻桂各半汤加减均可。③毒热炽盛型（毒热入营）：以清营、凉血、解毒为治则，方剂选用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。

本文报道的该病例应引起临床医生的重视，以此加强对多形红斑病因的认识，尤其是食物因素所致者，争取做到对多形红斑早诊断、不漏诊、不误诊。

参考文献：

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收稿日期：2019-07-18;修回日期：2019-07-30

编辑/杜帆