儿童注意缺陷多动障碍的非药物治疗研究进展

朱一可 王昕 王琳 杨健

[摘要] 注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童时期常见的一种慢性神经发育障碍性疾病，中国有4.2%～6.5%的儿童青少年受其影响出现认知功能障碍，严重影响学习和生活。目前ADHD的治疗以药物治疗为主。非药物治疗作为药物治疗的补充和有药物禁忌证时的替代治疗方案，简单可行且远期效果好，越来越受到重视。ADHD常用的非药物治疗方案包括心理社会治疗、神经反馈、认知训练、非侵入性脑刺激、感觉统合、中医疗法、饮食干预等。

[关键词] 注意缺陷多动障碍;儿童;非药物治疗;认知行为疗法

[中图分类号] R725          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0028-06

Research progress of nonpharmacologic treatment for children with attention deficit hyperactivity disorder

ZHU Yike1   WANG Xin1   WANG Lin2   YANG Jian1

1.Department of Neurology， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing   100020， China; 2.Department of Child Health， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing   100020， China

[Abstract] Attention deficit hyperactivity disorder （ADHD） is one of the most common chronic neurodevelopment disorder in children. From 4.2% to 6.5% of children and adolescents in China suffer from cognitive dysfunction due to ADHD， which may affects their quality of life seriously. At present， medication is the main treatment for ADHD. Non-pharmacological treatment， as a supplement to medical treatment and an alternative treatment when there are drug contraindications， is simple， feasible and has a good long-term effect， which is receiving more and more attention. Non-pharmacological treatment for ADHD including that psychosocial treatment， neurofeedback， cognitive training， noninvasive brain stimulation technique， sensory integration， traditional Chinese medicine， dietary intervention， etc.

[Key words] Attention deficit hyperactivity disorder; Children; Nonpharmacologic treatment; Cognitive behavioral therapy

注意缺陷多动障碍（ADHD）是一种儿童时期常见的，以注意力不集中、多动、冲动为主要表现的慢性神经发育障碍性疾病。我国儿童青少年ADHD的患病率为4.2%～6.5%[1]，其中30%～50%患儿的症状甚至可持续至成年。ADHD的病因和发病机制尚不完全清楚，可能与遗传、环境、大脑发育异常和社会心理等因素有关。ADHD的核心症状、认知功能障碍和共患病给患儿的学习和生活带来诸多问题，造成家庭和社会的沉重负担。因此，给予ADHD患儿系统和规范的治疗至关重要。

ADHD的治疗分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗是目前主要的治疗方法，可显著改善ADHD的核心症状，但部分家长由于担忧药物的副作用和可能的成瘾风险，对其依从性较低。此外，药物虽改善了核心症状，但认知功能缺陷和社会问题仍存在。非药物治疗作为药物治疗的有效补充，不仅可以改善患儿的认知功能、家庭关系以及社会问题，且副作用小易被家长接受。对于学龄前期ADHD患儿，非药物治疗被美国儿科学会AAP，加拿大儿科學会CPS，英国NICE指南推荐为早期干预手段。在学龄期ADHD患儿中，个体化的非药物治疗与药物治疗联合是最佳的治疗方案。总之，非药物治疗作为一种安全有效且便利的方式受到越来越多的关注和重视。现就ADHD的非药物治疗进行综述。

1 心理社会治疗

1.1 认知行为疗法（CBT）

CBT是一大类包括认知疗法和行为疗法的心理治疗方法。认知疗法基于认知过程影响情感和行为的理论，通过认知重构进行心理治疗从而改善行为。行为疗法利用条件反射和模仿学习的原理在矫正不良行为的同时强化积极行为，常用的方法有代币法、差别强化法、隔离法等。起初，认知疗法和行为疗法是先后出现的两个流派，后经过发展融合形成了CBT。

早期针对ADHD儿童（非青少年）尝试的CBT方案包含大量认知疗法成分，如改变自动思维，但效果不够理想[2]。因此，目前针对ADHD的CBT多以行为疗法为重点，通过培训提高患儿计劃、组织能力和社会功能从而改善患儿行为。有研究者将一项包含认知疗法的成人CBT方案在使用药物的ADHD青少年中进行了尝试，取得了较好疗效，患儿不仅改善了症状，还有效缓解了焦虑抑郁情绪[3]。进而，有学者提出了针对ADHD青少年，结合了认知和行为的新CBT方案——PML方案，它以增强ADHD患儿的计划组织能力为重点，同时改善患儿认知从而缓解症状。结果显示，PML方案不仅有效缓解患儿症状，且父母对其满意度高，说明青少年已有足够的认知基础来受益于CBT。另外，在治疗中加入动机访谈可有效提高依从性，减少了病例脱落，这可能与患儿偏爱立即奖励而不是延迟奖励，且对奖励和惩罚异常敏感有关[4]。

1.2 父母行为训练

父母对ADHD缺乏正确的认识容易形成不良的教养方式，加重患儿症状且产生情绪问题。父母行为训练（BPT）指导父母正确的认识疾病，通过示范、讨论、角色扮演等方式提高对ADHD患儿的管理能力，从而减少孩子的不良行为，改善亲子关系。此外，BPT还可以通过提高家长对药物的依从性来改善疗效。常用的四种BPT方案是积极养育项目（3P），问题行为儿童父母培训（IY），亲子互动疗法（PCIT）和新森林育儿计划（NFPP）。

对于学龄前儿童而言，BPT可以有效改善ADHD的核心症状，且比药物干预效果更佳[5]。BPT还被AAP、CPS和NICE指南推荐作为学龄前ADHD患儿的首选治疗方案。而对于学龄期儿童和青少年，基于父母的评估显示BPT可以改善ADHD的核心症状，但基于盲法的评估却显示核心症状改善不明显，这可能与学龄期患儿自主意识增强，易产生叛逆有关[5-6]。

NFPP是一项在家中进行，针对学龄前ADHD儿童的BPT方案。该方案将父母培训和患儿行为训练相结合，通过亲子间的游戏来提高患儿的自我调节能力和父母的行为管理能力。BPT的训练方案均由国外学者设计，存在文化背景和价值观的差异。有学者对NFPP在中国的适用性进行了研究，结果显示，中国父母对BPT接受度高，认为BPT一定程度上改善了患儿症状，但其干预强度低，不足以满足孩子在学校的需求[7]。此外，在线BPT和面对面BPT两者效果基本相同，且在线BPT可以提高父母的依从性，这可能是未来的发展方向。

1.3 家庭治疗

家庭环境与ADHD的发生、发展密切相关，不良的家庭环境会加重患儿症状，恶化家庭关系，形成恶性循环。家庭治疗针对家庭中存在的问题，以家庭为整体，有针对性地对家庭进行介入、评估、打破然后重构。多家庭治疗（MFT）和结构式家庭治疗（SFT）是两种针对ADHD家庭的常用方案。

MFT将多个ADHD家庭聚集在一起，在治疗师的指导下观察其他家庭的相处模式，分享交流经验。一项在香港进行的MFT研究显示，虽然MFT对亲子关系和父母压力的改善很小，但使父母对ADHD有了正确的认知，提高了对孩子的管理能力[8]。MFT关注的是家庭内部沟通模式和系统平衡，因此需要专业的治疗师和家庭成员积极主动的参与。SFT方案结构性强，方案中包括与每一位家庭成员进行面谈，通过循环提问、角色扮演等方式指导优化家庭成员之间的互动，改善家庭环境。SFT不仅可以改善ADHD患儿的行为问题，而且可改善执行功能和亲子关系[9]。

1.4 社会技能培训

ADHD患儿在社会交往中由于不遵守规则，情绪控制不良，不能正确地识别和反馈外界信息等易导致同伴关系差。社会技能培训（SST）通过角色扮演、游戏及家庭作业等方式，教导ADHD患儿改善交流方式、控制和识别情绪，从而改善同伴关系及提高社交技能。

然而，目前对SST的疗效存在争议。部分研究表明，父母和同伴参与的SST不仅可以短期内改善ADHD儿童的社交技能，还能改善其长期社会功能[10]。但CPS指南和最新的循证医学证据均表示目前还无法得出SST对ADHD儿童是否有益的结论[11]。

1.5 心理教育治疗

心理教育治疗为ADHD的患者和家庭提供ADHD的知识信息，帮助他们正确的认识疾病并以积极的态度配合治疗，这对治疗方案的成功实施和提高患者治疗的依从性至关重要。一项RCT研究结果显示，心理教育治疗组不仅改善了ADHD患儿的症状，还改善了亲社会行为[12]。CPS指南也提及在治疗前为ADHD的患儿及其家属提供心理教育有利于后期的治疗。

2 神经反馈（NF）

NF是一种对大脑活动进行操作性调节的技术，它将生物指标转变成直观的视觉或听觉信息，让患者通过训练有意识地改变心理和行为从而改善生物指标和临床症状。NF的种类很多，如脑电（EEG）-NF，近红外（NIRS）-NF和功能磁共振成像（fMRI）-NF。由于篇幅限制，本文主要介绍EEG-NF和NIRS-NF。

有关EEG-NF的临床研究和应用报道较多，其原理是通过EEG的实时反馈来训练患者强化或抑制某一段脑电波，从而改善ADHD的症状和认知功能。常用的方案有三种，即感觉运动节律方案（SMR）、θ/β脑电比方案（TBR）和慢皮层电位方案（SCP）。荟萃分析证明EEG-NF治疗ADHD是“有效且特异的”，对注意力不集中和冲动达到较大的效应值，对多动有中等效应值，且症状的改善可以持续6个月[13]。

对EEG-NF和药物治疗儿童ADHD有效性的比较还存在争议。父母的评价显示EEG-NF可以改善ADHD症状且与哌甲酯（MPH）疗效相当，而老师认为MPH的疗效优于EEG-NF[14]。也有研究显示，无论是父母还是老师都认为MPH的疗效均优于NF[15]。结果差异的原因，一种可能是父母对EEG-NF的知情和期望影响了判断，但也可能与学校中老师对儿童行为要求更高有关。另外，NF方案的选择和药物的滴定也可能影响结果。针对不同部位的NF效果不同，在Fp1的EEG-NF以改善多动和冲动为主，而在Cz的EEG-NF对注意力改善更大[16]，对不同的患儿采用同样的方案可能会低估其作用。同时，精确的药物滴定可以提高药物的疗效。

推拿按摩通過对患者身体穴位或经络进行手法操作从而疏通经络，促进气血流通，调理阴阳平衡达到治疗效果。治疗原理可能与刺激压力受体后增强了迷走神经活动并降低皮质醇水平有关[31]。有荟萃分析表明，按摩与药物联合或单独使用均可改善ADHD症状，且其副作用少于药物[32]。

7 饮食调节

ADHD受基因与环境相互作用的影响，饮食也是其中一个因素。目前，常用的饮食调节疗法包括消除人工食用色素（AFC），补充多不饱和脂肪酸（PUFA）和限制饮食（FFD）。研究发现，饮食中的人工色素和防腐剂会增加儿童患ADHD的风险[33]。但英国NICE指南不建议将AFC作为ADHD儿童和青少年普遍使用的治疗方法，消除AFC可能主要对AFC敏感的患儿有肯定效果。PUFA的缺乏可能会损害神经细胞且影响多巴胺、血清素等神经递质的传递。补充PUFA对PUFA基线水平较低的患儿有小但肯定改善的作用[34]。FFD通过去除饮食中的特定食物（如鸡蛋、小麦等）来减少可能影响ADHD的过敏原，这种疗法主要对存在食物过敏和不耐受的患儿有效。

近期多项研究报道，ADHD患儿存在肠道菌群失调，但不同研究者报道的肠道菌群种类有差异。这种菌群失调可能导致微生物群-肠-脑轴功能紊乱，造成神经递质水平失衡从而导致ADHD发生[35-36]。然而，目前还没有通过肠道菌群来治疗ADHD的研究。

8 小结

ADHD是一种慢性神经发育障碍性疾病，对其治疗的目标不仅要改善核心症状，还要纠正认知功能障碍，减少共患病，提高患儿生活质量、促进社会功能恢复。非药物治疗安全有效，是学龄前ADHD患儿的首选治疗;非药物和药物结合的个体化综合治疗是学龄期ADHD患儿的最佳方案。非药物治疗能够在药物治疗的基础上改善患儿的认知、行为和社会功能，还可以通过降低药物剂量来减少药物的副作用。非药物治疗也存在一些亟待解决的问题，如对不同类型ADHD患儿的最佳综合治疗方案、治疗的机制和治疗的长期有效性等还需要进一步的研究。

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（收稿日期：2020-07-10）

[基金项目] 国家重点研发计划项目（2016YFC1306204）;首都卫生发展科研专项项目（首发2020-1-4111）。

[作者简介] 朱一可（1995-），女，首都儿科研究所2018级儿科学神经内科专业在读硕士研究生;研究方向：神经电生理及注意缺陷多动障碍。

[通讯作者] 杨健（1960-），男，硕士，教授，主任医师，硕士生导师;研究方向：神经电生理及儿童神经系统疾病。