月经性偏头痛的中医病机分析

牛家苑 封春杰

【中图分类号】R710 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2020）11--01

1 偏头痛的月经相关性

2004年头痛疾病的国际分类第二版（ICHD-II）将月经性偏头痛分成单纯月经性偏头痛和月经相关性偏头痛;两者均发生在有月经来潮的妇女;均符合ICHD-II无先兆偏头痛的诊断标准，发生时间均是月经来潮的前2天、3天，且在连续的3个月经周期发作不少于2次;单纯月经性偏头痛不同于相关性偏头痛是其发作时间仅在月经周期;而相关性月经偏头痛则在月经周期的其他时间也会发作偏头痛。前者在女性偏头痛患者占4%-21%，后者相对较多，占35-54%[1]。按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》的有关“经行头痛”的诊断标准有三点，具体如下：①头痛随月经周期呈规律性发作2次以上者;②头痛大多为单侧，②有部分也会出现在两侧头痛或太阳穴痛，痛如锥刺，或绵绵作痛;③但是经期外感、高血压及颅内占位性病变的头痛要排除在外[2];不论是单纯月经性偏头痛还是月经相关性偏头痛均符合祖国医学“经行头痛”范畴，西医属“经前期紧张综合征”范畴。

2 中医辩证分析

2.1 八钢辩证：按照八钢辩证来理论，经行头痛也被归纳于“内伤头痛”[3]，其发病与脏腑、气血、阴阳失调有关，故辩表里应属里证范畴。《临证指南医案·邹时乘按》云：“头为诸阳之会，与厥阴脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆……”;杨枫等[4，5]认为经行头痛多与女子贪食生冷或寒湿之邪外侵，或素体阳虚，寒湿内生有关;而临床常见经行头痛也常伴烦躁易怒、五心烦热等等热证，张红霞等[6]认为此与肾精亏虚、肝血不足、阴伤则阳亢有关;故若辩寒热，经行头痛当属寒证或真寒假热证。痛证常因“不通则通”或“不荣则痛”，经行头痛与素体本弱或脾虚化源不足，或失血伤阴，经行前后或经行期阴血下注血海，脑窍相对不足，清窍失养，故致头痛;或情致所伤，肝气郁结，气有余而化火，肝火上逆，侵犯清窍而发头痛;或肾虚肝郁、久而血滞，脉络壅阻，不通则痛;或肝郁脾弱，水湿痰浊内阻，上犯清窍而致头痛[7];故若论虚实，伤阴失血均等属虚证，而肝郁、肝火、瘀血、痰湿等也应属本虚标实范畴。阴阳为八纲总纲，上述也已提及，经行头痛多临床医家常辯证为阴虚阳亢;为何临床常见此证型，这与“肝体阴而用阳”的生理特点有关，“女子以肝为先天”，即使虚证也会表现出一派肝阳等证;但一些顽固性经行头痛，或头痛日久，也常见经后头痛呈隐隐作痛，头晕目眩，月经量少色淡，手足逆冷等阳虚等证[8]，故若阳虚阳亢可分真假，经行头痛的阳亢也应属“真虚假亢”。

综上所述，按八钢辩证来论经行头痛，应属“里证”、“寒证”或“真寒假热证”、“虚证”或“本虚标实证”、“阴虚阳亢证”也可兼见“阳虚”等证。

2.2 脏腑辩证

2.2.1 肝郁夹虚、夹瘀、夹火：以杨家林为代表的学者认为经行头痛主要与肝相关，肝经郁滞是期主要病因病机[9];正如《傅青主女科》所言“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。诸家所言，肝郁又可夹虚、夹瘀、夹火; 患者经期阴血下注血海，患者血虚，肝失所养，胞脉阻滞而不通，肝阳夹瘀血上逆，蒙蔽清窍，发为头痛[10];吕艳芳等认为“肝郁血瘀”为本病病机，肝郁气滞，气机不宣，血行不畅，瘀血内阻，上蒙清窍，不通则痛，故自拟经行头痛汤，以桃仁、红花为主药治疗经行头痛，总有效率为90%[11];而王东梅则认为“肝郁化火”才是本病病机;她认为妇女因为工作压力及家庭琐事会常常发生情致失常，肝气郁结，气郁化火，冲脉附于肝，而月经期阴血下聚，冲气偏旺，冲气挟肝火上逆，气火上扰清窍，从而引发头痛[12]。

2.2.2 肾虚：以王忠民为代表的学者认为肾藏精、精生髓，脑为髓海;在月经来的时间段，女性因为失血导致精髓损耗较重，髓海失养严重，因此头痛加重[13];但临床鲜有单独以肾论治者，多认为此病为肝肾同病，凌霞教授认为本病多由肝肾阴虚，相火妄动所致，经行时阴血下聚，肾主水，水亏则肝木失养，相火妄动上扰清窍致头痛。故主张肝肾乙癸同源，治疗当滋水涵木[14]。刘金星教授也认可此观点，认为临床上经行头痛看似是主要以肝郁为表现，实是肝肾亏虚之侯，治以调补肝肾[15]。

2.2.3 脾虚：临床医家虽少有以脾胃为中心的论治经行头痛，但脾胃为先天之本，气血生化之源，脾虚化源不足，经行前后或经行期阴血下注血海，脑窍相对不足，清窍失养，也可致头痛。王东梅认为此病与肝脾两脏最为密切，病机当属“肝郁脾虚证”，《素问·保命全形论》言：“土得木而达”。王老认为肝主疏泄，能促进浸液运行输布，促进脾胃运化，肝气郁结，或思虑过度，一则有碍津液输布，二则横犯脾土，伤及脾胃;脾失健运，浸液布散失常，水湿内停，阻塞气机，浊音不降，清窍被蒙而至经行头痛[16]。

综上所述，若从脏腑辩证来论经行头痛，主要伤及肝、脾、肾三脏，以肝郁化火兼夹血瘀、痰浊为标，实则以肝脾肾亏虚为本。

2.3 辩气血

经行头痛常为气血两病，临床常与阴血下注，肝经失养，血虚而气有余发为气滞，气滞无力行血，发为血瘀[17]，气滞血虚血瘀为多数医家认为与之有关的病机演变。而临床为何经行头痛会常出现恶心呕吐等证呢？西医认为此为偏头痛的三叉神经血管系统激活，支配恶心呕吐的孤束核受累所致，中医也不难解释，血虚而气有余，有余之气，可郁滞肝经，发为胁肋疼痛，乳房胀痛等伴随症状;也可挟肝气上逆，上扰清窍，发为头痛，并伴发恶心呕吐等证[18]，故气逆也是经行头痛发病过程中不可忽略的部分病机。

2.4 六经辨证

头为诸阳之会，手足三阳经均循行于头面，厥阴经上会于巅顶;其他经脉依靠络脉及经别的沟通与头部联系，部分奇经八脉亦上循于头，早在张仲景《伤寒论》中，已经将头痛分为太阳、阳明、少阳、厥阴;李杲补充了太阴头痛和少阴头痛，并在《兰室秘藏·头痛门》中详述了各经头痛伴发全身症状;清代的陆以湉在《冷庐医话·头痛》中进一步明确了六经病证的头痛特点。若痛在后头连及颈项，或巅顶痛，脉浮发热，恶寒恶风，则太阳经为病;若痛在前额及眉棱骨，眼眶胀痛，脉长，恶热则阳明经病;头两侧痛，并连及于耳，寒热往来，目眩口苦，脉弦，则少阳经病;巅顶头痛，或连目系，或连项枕，多兼见干呕吐涎，爪甲、唇口青色，肢体厥冷，则厥阴头痛;头痛位于前额、头顶或全头，或连于项，沉重如裹，四肢酸疼而厥冷，腹满呕吐不食，则为太阴头痛;而少阴头痛或位于巅，或连于项枕，咽干面赤，少气懒言，肌肤干燥，或头痛而脉微欲绝，身重而欲寐懒言，肢冷，咽干而口不渴[19]。

经行头痛当与厥阴肝经关系最为密切，但临床上患者头痛部位多为侧头部或太阳穴附近这些少阳经所行部位，故临床上经行头痛的六经辩证，当配合伴随症状，而不能单纯以头痛部位来辩证。

2.5 辩痛在经前、经中、经后

按照夏桂成月经周期七期分类，月经性偏头痛主要发生在经前后半期和月经期的前半段。夏老认为月经之所以来潮，固然依靠子宫冲任的气血活动排出经血，更在于重阳必阴的转化。经前前半期即在基础体温高温相6-7天时，此段时间阳长迅猛，达到重阳时阴亦在长;而到经前后半期及月经即将来潮时阳长缓慢，但仍以阳盛为明显，故易出现心肝气火偏旺的反应。阳长至极致时，阴血下注，阳转为阴。在此过程中重阳水平需高，阴的基础亦好，阴血充足，才能保证转化迅速而顺利，视为健康状态[7]。

经行头痛分别于经前、经中、经后发作者，要与整体的阴阳消长转化失常有关。若阳长欠佳，至经前期阳长不足，重阳不及，难以载血上行，故致阳虚头痛;或阴不足，气火偏旺，经前期阳长至重，肝经气火极易上升，易发生肝阳头痛;若阴血不足，月经来潮后阳气随经血下泄，血虚无以濡养脑窍，脑窍空虚则发为血虚头痛;平素阳气不足，血脉流通不畅，子宫内瘀浊留驻则致血瘀;气不化津则停痰积液，经前气血变动，痰瘀随冲气上犯清窍，发为痰浊瘀血头痛。

由此我们可以推测，经行头痛与阴阳消长转化及冲任督脉的盛衰有关。若头痛发于经前，一则与脾肾阳虚有关，一则与肝阳肝火有关;若头痛发于经中，则多与血虚有关;若发于月经结束后的平時，则与痰瘀关系密切。

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