社会医疗保险基金长期平衡与安全运行的政策研究

盐城市医疗保险基金管理中心盐都分中心 高志淦

社会医疗保险是社会人民所关注的问题，它可以保障人们的基本生活水平。所以，应该合理地解决医疗保险基金问题，管理基金来源、基金运行，进而增加全民的保险基金，获得良好的经济效益和社会效益。

一、基金来源管理

（一）扩大医保范围，增大参保人基数

扩大医保范围可以增多经费，虽然不知道这种方法最终是否会造成经费亏损，但是一定要让全民都参保。我国现在主要实施城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三种医保形式，虽然这三种医保形式包括了大多数人员，但是依旧有少部分人员没有参保，所以现在还没有达到全民参保的程度。目前，我国已经发布了相关政策，需要有关部门尽快落实，将未参保人员尽快纳入医保系统中，特别是贫困地区、偏远山区等地的人群，这种做法不仅会减少国家的财政支出，也会让人们过上更加幸福的生活。

（二）增加国家的财政投入

参与医疗保险的人数越多，人均补贴以及整体投入就会增多，进而医保基金的总量就会增加。随着我国发展的速度加快，国家财力也越来越雄厚，国家投入到医疗保险中的人均补助资金也随之增高。国家对每个参保人员的补助，公立医院的补助以及特殊病种项目的补助，都让全国人民感受到国家的责任和伟大，并能真切地了解到国家发展情况。但是这种补助方法并不完善，它有更多的进步空间，比如可以按照比例分配补助，或者是根据地区财力情况适当提高补助金额，让人们能进一步地感受到地区以及国家的发展情况。

（三）将罚没工资统筹规划为全民福利基金，按一定比例用于医保基金

由目前的情况来看，我国每年的政府性及司法性的罚没收入有很多，这笔资金的去向很难做出详细记录，也不清楚产生了多大的效益。事实上，各级政府在面对部门索要资金时很难提供出足够的资金，只给出了相应的政策，这样很大一部分的罚没款就被偷偷流回到了执法部门，且按一定比例分配出去变成了个人或小集体的资产，造成了非常严重且影响恶劣的社会负面效应。因此，应该建议有关部门作出正面回应，将罚没款统一收集作为全民福利基金发放给重点对象，用于养老和医疗保险等方面，进而产生积极的社会效益。

（四）向社会召集，捐赠基金，设立医保特别救助基金

医保机构应该立即执行积极有效的措施，向社会发起号召，鼓励人们积极捐赠资金，并开设医保特别救助基金，将募集来的资金用于救助贫困人群，怪病人群，特别是那些因贫困而支付不起医药费、救助费且患有重病、怪病的医药费急需者。此外，资金来源除了捐赠之外还可以考虑其他渠道，例如医保资金的利息收入、罚没收入等，这些都可以向医保机构提供更多的救助基金，帮助更多困难人群，让人们的生活变得更加健康幸福。

二、资金运行管理

（一）在运动中将收益最大化，尽量增加医保基金池中的存量

作为资金的时间价值观的内在要求，资金必须要能够运转起来使其产生一定量的价值和利润，这有再这样的资金运转中才能够获得一定量的增值收益。

1.鼓励大量的休眠账户存在

休眠账户的定义就是指那些被遗忘的，在很长的一段时间都没有使用过的账户，这些账户一般是年轻人所有，他们对自己账户的更换频率很快，使得大量的账户累积，变成了沉睡账户，而这些账户中，或多或少都会存在一点资金，过多的沉睡账户必定会导致很多的资金沉淀，而医保基金管理者能够运转这些累计的资金，并从中获得额外的增值收益。

此外，这种解决问题的方法离不开当地政策的扶持，所以相关部门应该及时出台相关的配套鼓励政策，加大力度，促成这个目标的实现:（1）计息，这是指休眠账户划分，划分的标准就是按照资金休眠的期限（比如连续休眠的时间达到12个月甚至更多的)，结合同期的银行利率计算产生的利息；（2）奖励，如果说连续休眠的时间更长，达到一定的标准(比如24 个月及以上)，那么这些长期休眠账户可以在达到标准时间后，阶梯式的享受各种优惠，如增加就医的报销力度，又或者是在药店门诊就诊或者购买药物时实施一定的优惠政策，使用优惠折扣；（3）鼓励建立健全保健、体育锻炼及养生的优惠配套措施，健全的保健运动设备可以鼓励休眠账户人群积极地参加各种有利于生活健康的活动，帮助人民进行体育锻炼，培养出人们的锻炼习惯，打造出人人保健和养生的观念和场所。

2.对实体经济的股权投资

利用一部分资金来投资企业，在投资时必须要注意的是，挑选的企业必须要具有良好的发展前景，有一定的发展潜力。这可以作为一种获取更高利润且更加稳定的方式。

3.对药品的储备

进行药品储备时，特别注意要对一些基础性的常用药剂大量储存，必备药品确保足量。这些储备的药剂可以调节市场的供给平衡，也可以用来销售，以此来获得不菲的利润，这些利润一般来说比银行利率的市场高得多（利润率会保持在10%左右)，这是目前较好的医保资金投向项目之一。

（二）压缩非正常支出

既要压缩人们的医疗费用，又要填补漏洞，防止医疗保险资金被挪用、占用、浪费等，减少医保资金的不合理之处。具体做法如下。

1.核实参保人数，避免出现骗取国家财政补助的行为

有些医疗机构为了更多的利润而骗取国家的财政性补助资金，他们谎报参保人数，利用非法的手段人为地添加参保人基数，进而私吞了大量的补助资金。因此，全国人民必须要对此现象提高重视。为了解决这个问题，应该建立参保人员查询和验证系统，财政部门要利用这个系统，对参保人员进行系统验证后才能下发资金，这样既可以保证财政资金不浪费，也可以让医保基金的金额更加明确。

2.杜绝不良医疗行为

一些病人所患的疾病只需要经过渐进治疗便可痊愈，但是却直接使用高档药品，滥用抗生素等，不仅浪费了药品，也对身体健康造成了危害。因此，相关部门应该加大力度监督病人患者，规范治疗流程，同时也要设立奖罚制度，对违规者进行处罚。此外，应该设立分级医疗，不同的病情应该去不同的医疗机构。而且，参保者在规定的地区治疗可以按照一定比例保险费用，如果本级医疗机构无法治疗且经相关机构同意后转院治疗的可以享受医保报销，否则自费。

三、经济效益与社会效益并重管理

（一）建立并完善监督体系

要想有效解决医疗保险基金能否安全运行这一问题，保险公司应该要加大监督力度，利用新闻舆论，群众举报，监管机构监督等手段，调动全体人民的积极性，让违规违法行为不再出现。在具体实施的措施上可以考虑以下几种。

1.保险公司监督反馈

目前，很多商业保险公司都加强了对医疗保险的监督力度，但仍然存在一些限制致使监督体系不完善、不全面，所以应该及时解决这个问题。保险公司应该拒绝那些医院的不合理医疗行为，让医院自行承担违规行为，进而达到有效监督的目的。

2.建立独立的医疗监察机构

医疗监察机构可以对医疗行为进行准确、公正的判断，核查医疗费用，监督医疗质量，也可以对医疗服务进行全面的分析和监督。

（二）重点扶持弱势群体

弱势群体一般是指低收入人群、退休人员等，这些人群很难负担得起医疗费用，所以相关部门应该按照一定比例向他们分配医保特别救助基金，同时合理减轻他们的医药费。此外，还可以根据年龄来设计住院费用保险比例。先根据在职和退休进行分类，再根据年龄段进行细化，有效结合两个指标之后再合理安排报销比例。

四、结束语

综上所述，我国的医保改革十分顺利，大多数人已经纳入了医保范围，小部分人也在努力纳入中。另外，我国通过管理资金来源、基金运行等方法，降低了基金损失，让人们可以获得更多的医疗资金。最近，我国开展了社会保障历史上规模最大的参保登记工作，健全了规模庞大的社会保障体系，为社会人民带来了极大的安全感。