新型冠状病毒（SARS-CoV-2）对血液安全的影响*

严 尹文 张侃

自2019年底至今，新型冠状病毒（SARSCoV-2）在中国湖北省武汉市乃至全国发生了广泛的传播。在国内疫情得到初步遏制时，新型冠状病毒已在国外多个国家蔓延，日内瓦当地时间2020年2月28日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎全球风险级别由“高”上调至“很高”。这是世卫组织自2012年将其风险评估方法系统化以来，首次将某一事件的全球风险等级评估为“很高”，表明2019新型冠状病毒已是全球地区重大的公共卫生威胁。SARS-CoV-2是继可引发严重急性呼吸道综合症（SARS）的SARS-CoV和引发中东呼吸综合症（MERS）的MERS-CoV之后的第三个引起人类严重肺炎的冠状病毒[1]。

新型冠状病毒在人际间传播的程度对疫情的防控及采供血机构的血液安全保障产生深远的影响。根据之前对MERS的研究数据，截至2018年8月向世卫组织报告的所有MERS-CoV病例（n=2 228）中，21%没有症状或症状轻微[2]。SARS-CoV-2的潜伏期一般为1～14 d，平均潜伏期为5～6 d，最长可到24 d[3]。目前流行病学的调查表明，新型冠状病毒存在大量的无症状感染者且比例未知[4]。对于采供血机构而言，SARS-CoV-2的潜伏期较长、无症状感染者较多，无疑是对当前血液安全的重大挑战。本次疫情期间血液短缺，临床用血告急，全国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者，尤其湖北疫区患者急需血小板及全血治疗。因此在全力加强血液采集的同时，如何保障疫情防控期间临床用血安全，减少新型冠状病毒经输血传播的风险，是采供血机构首要面对的问题。

1 新型冠状病毒经输血传播可能性 理论上，任何能够在血液中存在的感染性因子都具有血液传播的潜力。2003年5月世界卫生组织曾发布建议，即使还没有发现一例通过血液传播感染SARS的案例，但理论上存在通过输入不确定的血液制品（包括全血、红细胞、血小板、粒细胞及新鲜冷冻血浆等）传播SARS-CoV的风险。北京市红十字血液中心曾对4 619 份标本(含SARS-CoV流行期间北京疫区街头无偿献血人群血液筛查标本2 357份）做SARSCoV的IgM、IgG以及总抗体检测，结果发现在SARS流行期间北京疫区献血人群中未见SARSCoV隐性感染者及出现流行感染情况[5]。Schmidt等人[6]利用血液核酸检测技术（NAT）对31 151份供血者标本进行SARS-CoV核酸检测，最终并未发现供血者中存在阳性反应。之后，美国血库协会（AABB）于2009年对SARS的补充材料表明，在所有的确诊SARS病例中，未有通过血液传播感染的案例[7]。

然而，中东和韩国的MERS-CoV病例报告表明，在诊断时约有30%的病例可检测到病毒血症[8,9]。基于MERS-CoV的相关经验，在SARSCoV-2感染后，预计会有相对短暂和低水平的病毒感染期。约50%的MERS患者在诊断后一周内可检测到病毒血症，患者的血清病毒载量为103到105拷贝/mL不等，而韩国患者血清病毒载量则为2×103到1.7×104拷贝/mL不等[8]。这与武汉市首次入院的41例COVID-19病例的研究结果基本一致，仅6/41（15%）的患者血液中检测到SARSCoV-2 RNA，但作者谨慎强调检测到SARS-CoV-2 RNA与血液具有SARS-CoV-2传染性不能等同[10]。在另一项针对家族聚集性的COVID-19研究中发现，在5个有症状的家庭成员中，只有1位血清中检测到了该病毒RNA[4]，说明新型冠状病毒肺炎患者其本身的病毒血症发生率较低。2020年2月28日，钟南山院士最新发表的文章中指出，SARSCoV、MERS-CoV和高致病性流感的一般传播途径包括呼吸道飞沫传播和直接接触传播，而SARSCoV-2的传播途径很可能也相同。目前已在患者胃肠道、唾液和尿液内检出SARS-CoV-2核酸，是否具有其它传播途径还有待研究[11]。

鉴于之前从未发生过任何经呼吸道传播的病毒（包括SARS-CoV，MERS-CoV及流感病毒）通过血液制品发生输血传播的先例报导。世卫组织在大流行性流感爆发时的输血服务指南[12]中指出：“呼吸道病毒极不可能通过输血传播导致受血者感染，极端情况下如献血者正处于病毒载量特别高的病毒血症期，则必须考虑其经血传播的可能性；但这种情况因为献血者的身体异常往往不符合献血标准而被排除”。目前，SARS-CoV-2是否可经血液传播尚未明确，有症状的SARS-CoV-2感染者及无症状携带者比例尚不清楚。而SARS-CoV-2对血液安全的影响主要取决于献血者（包括症状发作之前的急性感染期或无症状携带者）是否出现感染性病毒血症，即能够发生输血传播的是在血液采集和处理过程中已发生传染性病毒血症的个体。在国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第七版试行方案中明确提出，COVID-19临床特点包括血液标本中可检测出新型冠状病毒核酸[13]。也就是说，目前仅在有临床症状的COVID-19患者的血液中检测到病毒核酸。基于当前信息，对比包括SARS-CoV，MERS-CoV在内的其它冠状病毒关于血液风险的研究，认为SARS-CoV-2能够经输血传播的风险是理论上的。

2 如何降低新型冠状病毒经输血传播的风险 因尚无数据或先例明确冠状病毒存在对血液安全的影响，美国疾病控制中心（CDC）和美国食品药品监督管理局（FDA）并未对血液机构提供冠状病毒期间血液安全保障的指导或建议[14]。AABB目前也未建议采取任何措施[15]。因此，这种特殊时期，采供血机构可以自愿选择干预措施，最大限度地降低SARS-CoV-2经输血传播的风险，消除疫情期间人们对于血液安全的恐慌。采取的干预措施可涵盖如下几个部分。

2.1 排除高危献血者：2020年2月10日，国家卫健委发布《关于做好新冠肺炎疫情期间血液安全供应保障工作的通知》，提出“尚无证据表明新型冠状病毒肺炎有可能通过血液和血液途径传播”，同时建议“对于具有流行病学史的献血者，应当劝其暂缓4周献血”[16]。鉴于SARS-CoV-2流行病学的未知性，采供血机构可以采取一系列预防性措施，如献血者延期、献血后信息管理及献血教育等。采供血机构可以考虑更新献血者教育材料，对曾去过疾控中心定义的COVID-19爆发疫区、与被诊断或怀疑病毒感染的人密切接触、自身被诊断或高度怀疑患有新型冠状病肺炎的个人，应该建议其避免献血或自我推迟至少28天。血液机构的负责医生需要评估献血者的献血资格，履行献血流程中关于防控呼吸道感染患者献血的筛查措施，例如献血者身体健康性评估、献血当天测量体温等。此外，应告知所有血液或血液成分献血者，若献血后28天内被诊断为COVID-19患者或有与感染者密切接触史应尽快向血液机构报告，以便对其血液或血液成分进行回收检疫。例如济南市血液保障中心对疫情期间采集的血液实行延迟14天发放，经回访确认献血员健康状况后再行发放，尽最大努力切实保障血液安全。

关于献血者推迟献血和召回是基于当地病毒的流行病学变化而改变的，并且是一个持续变化的过程。例如：对于献血者健康征询问卷中旅行史的咨询，可从最初的“有无往返武汉、湖北省疫区”的征询，增加到疫情国内全面爆发阶段时“有无往返湖北省，广东省，河南省，温州市等旅行史”，直到疫情后期根据血液供需平衡、疫情防控政策做出相应的改变。当SARS-CoV-2持续广泛的传播时，采供血机构应及时评估疫情所处阶段，意识到能否保障血液充足性风险已大于血液安全性风险，应不断调整、完善和更改献血者限制条件，满足当地血液供需平衡。

2.2 降低员工和捐献者存在接触SARS-CoV-2的风险：无症状病毒携带者、急性感染前期患者都可能成为传染源，因此一线员工应严格按防护要求做好个人防护。对采供血场所、献血车（屋）、送血车进行严格清洁消毒，全面排查血站工作人员的健康情况，尽可能降低采血对血液安全风险的影响，确保献血者安全、献血环境安全及血液供应安全。同时感染防控措施应遵循相关公共卫生指南，除非得到公共卫生和/或感染控制人员的具体建议，通常不需要升级防控措施。采供血机构不是医疗机构，捐献者通常是健康的，不应以面对病人的方式对待献血员，过度防护会给献血员造成心理上不适感，引起不必要的恐慌。

2.3 减少血液中的病原体：AABB最新有关SARSCoV-2对血液安全影响的建议中指出：如果证据表明SARS-CoV-2存在经输血传播的风险，那么减少病原体可能是另一种保障血液安全的选择[15]。病原体减少技术（PRT）可用于血小板和血浆，但不适用于红细胞，已证明PRT具有通过用于血小板和血浆有效抵抗SARS-CoV的作用[17]；核黄素和紫外线光化学法能有效地降低人类血浆中MERS-CoV病毒的滴度到检测限以下，证明该处理方法可降低输血传播MERS-CoV病毒的风险[18]。因此，PRT、核黄素和紫外线光化学法是否对SARS-CoV-2有效还有待于进一步的研究。

在病毒感染急性期，因为患者不会形成可检测的抗体，因此血清学检测对筛查SARS-CoV-2供体无效。对SARS-CoV-2进行核酸检测可以最大限度的降低其经输血传播的风险，从源头上保障用血安全。然而，目前对将NAT作为无症状献血者的筛查检测的适用性和有效性的相关研究很少。此外，NAT测试的成本很高，拿美国在某些地区针对ZIKA病毒进行NAT（ID-NAT）测试为例，总共进行了超过400万次捐赠的检测，最终8例呈反应性，总金额花费高达530万美元[19]。当前，国内已有包括济南市、玉溪市、襄阳市、郴州市中心血站等多个血站开展了献血员的新型冠状病毒血液核酸的检测工作。截至目前，各个采供血机构的核酸检测结果均为阴性，无一例呈反应性。鉴于尚未证明SARS-CoV-2或类似冠状病毒有经输血传播的风险，且目前对于献血员的筛查非常严格，已进一步降低了病毒经输血传播的理论风险，因此为献血员的血液筛查引入核酸检测或PRT的成本效益预计较低。

3 结语 目前SARS-CoV-2持续全球蔓延且趋势加重，各国科学家经过积极的分类研究，对新型冠状病毒有了初步的了解，但其流行病学方面的探索还需进一步深入。面对国内突发疫情，血液服务部门应确保与监管和公共卫生机构及时准确沟通，采取灵活的方针政策，及时准备应急预案，保障采血工作能够满足临床需求的同时，保护工作人员、献血员以及血液安全，降低疫情期间血液风险。鉴于目前SARS-CoV-2对血液安全的风险影响是理论上的，因此各采供血机构需随着疫情进展，定期重新评估供体风险及预防性排除策略；另一方面，在地区疫情传播广泛的情况下，由于供体供应减少而导致的血液制品短缺是巨大的挑战，采供血机构应尽早考虑血液供应风险以进行响应。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突