迷你临床演练评估在护理教学领域应用的研究进展

房 博，郎玉玲，李珊珊，李丽华，黄双丽，宫叶琴，王莉莉，梁 宇，刘淑梅，张淑敏

(牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

护理专业是一门以实践为主的学科，临床实践能力是护理的核心能力之一，在教学中应注重培养学生的临床护理实践能力。迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美国内科医学会(American Board of Internal Medicine，ABIM)发展并推荐使用的一种兼具教学与评量功能的教学工具，常被用于国外医学院校的临床实践考核中，其特点是科学易行、信效度高[1]。我国临床护理实践能力的考核较为单一，Mini-CEX的引进和适宜的改良，可以为临床护理考核方案的选择提供新思路。本文将对Mini-CEX 的发展历程、考核内容、在护理教育领域中的应用状况及其存在的不足进行阐述，为改进护理临床教学质量提供参考。

1 Mini-CEX简介

迷你临床演练评估是建立在传统的CEX基础上，由美国内科学会在1995年提出来的，其主要目的是用来评价住院医师临床技能，并兼具有教学和测评的功能，实施过程包括两部分，首先是15～20 min的临床实践考核，其次是5～10min的评估反馈[2]。主要观察和评价的内容是医师的知识、技能、态度和临床反应能力等。评估不受时间、地点的限制，可在门诊、急诊或住院病房进行，医师和临床教师可以随时测评临床医师的能力，并对其表现及时做出反馈和指导[3]。自1998年起，Mini-CEX陆续经美国21所医院进行应用和研究后获得好评，逐渐成为ABIM评估住院医师临床技能的标准测评工具之一[4]。除了对住院医师进行评估， 加州大学旧金山分校医学院和宾州大学医学院也使用Mini-CEX来评估医学生，被证实具备相当可靠的可行性和信、效度[5-6]。在2004年中国医药大学陈伟德副校长将Mini-CEX引进台湾，开办“Mini-CEX工作坊”，并将其进行推广[7]。随后我国多家医院采用Mini- CEX培训和评估住院医师、全科医师和医学生，通过实践得出结论Mini- CEX是一种可以提高医学生临床能力的评量工具[8-10]。浙江省东阳市人民医院于2010年首次引入Mini- CEX，作为评估糖尿病专科护士培训的标准，在实践的过程中取得良好的效果[11]。目前，Mini- CEX作为临床评估和教学工具，已在美国、英国、荷兰、澳大利亚、中国多所医疗机构和院校进行运用[12]。

2 Mini-CEX的考核内容

Mini-CEX的考核模式是直接借助Mini-CEX量表来评价临床医师的能力，并进行实时反馈，量表的内容主要包括3部分：(1)考核者、被考核者及患者的基本信息；(2)采用9级计分评量的方法对被考核者在医疗面谈、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现共7个方面进行评估，其测评结果分3个等级即优秀、合格、不合格；(3)考核情况、满意度及反馈。Mini-CEX评价设置了良好的评价方式来保证能够进行行之有效的评价并促进被考核者能力的提升，包括：①评价前，考核者和被考核者要求学习和了解Mini-CEX评估手册；②评价时，临床教师会与被考核的临床医师需要共同约定时间和地点，可随人(被评价者可以是住院医师、学生或实习医师)、随时(只要有医师、学生与患者进行互动的场合)、随地(可在门诊、手术室、病房等任何情况)进行；③评价以临床常见案例为基础，测评临床医师对患者的诊疗行为，测评时间为 15～20min；④测评后，考核者会对被考核者的行为进行反馈，反馈内容包括学生的突出表现及不足之处，特别重视反馈学生应改进的地方及需要注意的地方；⑤在多次评价后得出评价结果，这种测评具有良好的信度和效度，不仅能够测试临床医师的知识、技能水平，还能提高临床医师的职业素养、道德水平、沟通技巧、法律及伦理知识等核心能力[13]。

3 Mini-CEX在护理临床教学中的应用现状

3.1 Mini-CEX对学生及护士临床综合能力的评价Mini-CEX兼具教学与评估功能，并且能及时给予反馈，可以提高学生的临床护理实践能力。袁碧[14]等利用Mini-CEX对新疆某大学护理学专业实习生“健康评估”进行考核结果显示学生对临床症状、体症、辅助检查资料、护理问题、采取相应护理措施等进行临床整合分析的能力较弱，可能与采取灌注式教学有关，以及在现阶段的教育教学工作中，依旧存在着“只认分数不看能力”的现象，利用Mini-CEX所具有的“实时反馈”特点，同步反馈学生操作的得失，改变教师教学理念，淡化学生分数意识；盛久灵等[15]将Mini-CEX运用到护生教学查房中发现Mini-CEX的临床教学查房能够提升护生临床综合能力。传统的带教模式侧重培养护生的理论知识记忆，未能提升护生的积极主动性，导致出现高分低能现象；宫建美等[16]对护理专业本科实习生实施Mini-CEX带教模式，与传统“师带徒”带教模式相比可以帮助学生提高其岗位胜任力，一定程度上帮助学生提高人文关怀能力，但是容易受到带教老师主观因素的影响，有部分同学对评判标准有异议，因此需要建立统一系统化的护理学迷你临床演练评估标准。新护士的规范化培训利于护理队伍建设和护理人才的培养，Mini-CEX在新护士培训方面有初步的尝试。叶燕婷[17]运用Mini-CEX对新入职的护士进行培训，与常规的培训相比，理论知识及操作技能水平均有提高，Mini-CEX利于规范及约束护士的护理行为，同时又能使护理操作更标准且符合临床实际，从而使护理技术操作更具实用性、可操做性；柴翠萍[18]等经过一年的实践认为应用Mini-CEX对新入职的护士进行培训可以同时提升带教老师与新护士整体照顾患者的能力，从而提高整体的教学能力，可以在临床护士培训中进行推广。目前对于护理硕士专业学位研究生(master of nursing specialist, MNS)临床实践能力的考评尚无统一的方法，郎玉玲[19]等初步尝试运用Mini-CEX对MNS进行临床实践能力的考核，认为随着考核次数的增加MNS护理问诊、查体、宣教、护理诊断和制订护理计划的能力均有提高，Mini-CEX是值得在MNS的临床能力考核中推广使用的考核方法，可以为考核MNS临床能力提供新的思路。

3.2 Mini-CEX对临床护理教师的影响Mini-CEX具有适时回馈的功能，认知心理学认为反馈是最好的学习方法，通过Mini-CEX的反馈功能，不仅可以提高学生的自我认知水平，改进不足，还有助于教师发现教学中存在的问题，进行教学方法的改进，从而提高教学质量。时璇[20]通过对Mini-CEX在护理实习生临床能力评价中的研究发现带教老师对Mini-CEX工具测评的满意度较高，实行Mini-CEX测评的过程中，临床教师也会检验自己是否能够达到测评项目的要求，实现教学相长；郭中献等[21]采用质性研究对护理临床教师进行访谈研究表明Nursing-Mini-CEX教学模式不但提升了临床护理教师对临床教育作用的认同感，还提高了其教学的能力和信心，每次适时反馈环节，师生互动不仅能提高学生的自我认知水平、而且对教师的业务水平和人文修养起到鞭策作用，督促临床护理教师进行自我提升，提高教师的教学效能感。Mini-CEX进行的评估易受教师主观因素影响，评分的准确性难以保证，因此郭中献[22]等又尝试运用参照系培训法来提高护理迷你临床演练评估中教师评分的一致性、准确性，从而减少了评分者差异，该方法在护理领域还处在探索阶段，但是为临床实施Nursing-Mini-CEX的质量控制提供科学依据。虽然有研究[23]指出，临床教师评价的一致性和准确性是影响Mini-CEX有效性的重要因素，针对这一问题，Yale大学的学者和台湾辅仁大学医学院的叶建宏等人分别进行了研究，得出了相同的结论尽管个别临床教师的看法存在差异，但随着测评次数的增加、定期持续的临床教师培训、评分标准的细化和统一等相关措施的实施，可逐渐缩小教师间的评价差异[24]，Mini-CEX在护理领域的应用正朝着提高教师评价的客观性方向努力。

3.3 Mini-CEX量表在护理教育领域的改良护理学和临床医学分属不同的学科，对核心能力的要求不同，因此针对护理学科自身的特点，国内外的学者对Mini-CEX量表进行改良，从而符合对护理专业人员的评价。2010年以来，Jeanne[25-26]等先后将Mini-CEX改编为可应用于护理专业的Observed Simulated Handoff Experience(OSHE)和Handoff Mini-CEX量表。2013年浙江中医药大学附属温岭中医院推拿科将中医护理考核与Mini-CEX结合，制订了相应的评价量表，使其突出了中医特色的同时又保留了Mini-CEX的优势[26]。2015年伊静[27]在Mini-CEX基础上引入了护理中的整体护理、护理程序与护理本科生的核心胜任力元素，保留与临床工作同步进行和立即反馈的优势，形成了护理迷你临床演练评估量表(Nursing-Mini-CEX)。该量表将原来的医疗面谈、体格检查、临床诊断3个项目修改为护理问诊、护理查体、护理诊断、护理措施，经过修改后共8个条目，可以公正客观地评估护理专业学生的整体护理能力、评判性思维能力及护患沟通技巧[28]。信效度较好，在国内对护理本科生临床能力评价中应用较多。索佩珩[29]在迷你临床演练的基础上构建新护士规范化培训评价体系，包括8个一级维度(护患沟通、护理评估、护理诊断/护理问题、护理措施、人文关怀、健康教育、工作效能、整体评价)和66个二级条目，此评价体系突出新护士培养重点，内容全面，贴近临床。张斯秀[30]基于迷你临床演练评估对护理硕士专业学位研究生临床实践能力评价体系进行构建，包含7个一级条目(护患沟通、护理评估、护理诊断/问题、护理措施、健康教育、人文关怀和整体评价)，55个二级条目。但是该体系尚未进行应用，有待验证其实际效果。

4 Mini-CEX在护理临床教学中存在的问题

4.1 师资力量不足Mini-CEX对评价者的要求较高，但是目前国内对师资认证较低，教师的主观因素比如个人经验、喜好占据主导位置，缺少统一的评分标准。加之一些护理专业的老师来自临床，除了承担教学任务，还要负责繁忙的临床工作，没有精力和时间去深入的学习Mini-CEX评估方法，可能会产生“月晕效应”[31]。评估者对Mini-CEX每一个项目理解的差异，也会影响结果的客观性。李春华[32]等对国内护理教学应用Mini-CEX效果进行Meta 分析发现纳入的11项研究中，有3项研究提及并进行了师资培训，仅1项研究具体阐述了师资培训的内容与方法。因此需要重点加强和规范护理师资培训，学习Mini-CEX相关的教学课程或开展护理 Mini-CEX作坊，为了保证评价的一致性可以增加测评次数、统一和细化评分标准等，同时也应该注重对护理人才的培养，缓解护理教师紧张的压力。

4.2 Mini-CEX在护理教育领域的考核尚无统一标准目前国内也有学者运用Mini-CEX来构建护生临床实践能力考核标准和护理岗位培训标准[33-34]，但是应用范围和样本量较小，缺少统一的标准，因此在今后工作中应在护理领域建立统一标准的Mini-CEX考核体系，完整实施流程，并建立相应的监督体系，促进其在护理教育领域的使用和推广[35]。

5 小结

Mini-CEX作为简单易行、信效度高的临床能力测评工具，不受场地和时间的限制，将理论与实践相结合，考察学生的综合能力，通过即时反馈促使学生转变为学习的主动参与者，认识到自身的不足，从而提高临床实践能力，教师可以通过反思可以提高教学质量实现以考促学，实现教学相长。Mini-CEX在我国护理领域的应用呈上升趋势，但仍处在探索阶段，Mini-CEX易受评估者主观意志影响且没有统一的考核标准，还需要护理教育者积极的改进与推广。