许昕教授论治继发性闭经之经验

李蕾 许昕

摘要 继发性闭经属于妇科多发病、疑难病，病因各异，病机复杂，常由月经后期、月经过少等演变而来，亦可源于中枢性疾病或手术、放化疗损伤。许昕教授认为本病以脾肾亏虚为本，以阳明浊热、暗耗阴血为标;肝失疏泄乃病发契机。治疗在补肾填精、健脾养血基础上，“清利阳明浊热、调畅肝胃气机”，二者相辅相成，以臻“浊热去、阴血复、阳气升”，使天癸重启、月经复常。

关键词 继发性闭经;脾肾亏虚;阳明浊热;暗耗阴血;肝失疏泄;中医辨证治疗;名医学术经验; @ 许昕

Abstract Secondary amenorrhea is one of the common and difficult and compli-cated diseases of gynecology.Its pathogenesis is complex and changeable.It always comes from delayed menstrual cycle or hypomenorrhea.It also comes from central disease or damage of operation and chemoradiotherapy.Professor XU Xin considers that the rooted pathogenesis is deficiency of spleen and kidney，the turbid-heat in Yangming meridians and damage of yin blood.Liver dysfunction is predisposing fac-tors of secondary amenorrhea.In terms of the treatment，on the bases of invigorating the kidney to replenish essense，inviograting the spleen for nourishing blood，clearing the heat-turbidity of Yanming meridian is combined with regulating Live and stamoch qi.By dispeling heat turbidity，recovering yin blood and promoting yang qi，substances that maintain male and female sexual function regains and men-struation returns to normal.

Keywords Secondary amenorrhea; Deficiency of spleen and kidney; Turbid-heat in Yangming meridians; Damage of yin blood; Liver dysfunction;TCM syndrome treat-ment; Academic experience of famous doctor; @ Xu Xin

中圖分类号：R249 文献标识码：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.023

继发性闭经为月经来潮后停止3个周期或6个月以上[1]。排除妊娠之后的继发性闭经，常见原因如甲状腺功能异常、高泌乳素血症、子宫及下丘脑-垂体-卵巢轴病变，也可由手术、放化疗损伤所致。继发性闭经在中医妇科学中称作“女子不月”“经水不通”“闭经”“血枯经闭”等[2]，虽为常见病，亦属难治之证。许昕教授是北京中医药传承“双百工程”指导老师，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事妇科临床、教学及科研工作，擅长治疗闭经、崩漏、不孕症及癥瘕等疑难疾病。我跟随许昕教授临诊3年，现总结其治疗继发性闭经的临证思路与典型验案，分享精华。

1 临证思路

许昕教授认为闭经多为本虚标实证，其病机有以下3个特点：

1.1 脾肾亏虚为本 肾乃先天之本，藏精纳气而主生殖。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《傅青主女科·调经》有“经本于肾”“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”等论述。肾气充盛，天癸如期泌至，是月经产生的先决条件。脾乃后天之本，气血化生之源。脾气运化升清，水谷精微可经脾转输，促进肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴协调运转，月经按时来潮。导师认为：脾肾功能正常是月经形成与维持的物质基础。月经停闭，无论内因或外因，终将累及或归于脾肾两虚，精不化气，气不生血，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调，诸证蜂起。国医大师柴嵩岩创立肾之“四最”理论，“肾生最先、肾实最迟、肾衰最早、肾最当护”，是辨治妇科病的关键抓手。张玉珍归纳闭经原因不外虚实两端;虚者，多肾气不足，冲任亏虚;或肝肾亏损，精血不足;或脾胃虚弱，气血乏源;或阴虚血燥，精亏血少，导致冲任血海空虚，无血可下而致闭经[3]。

1.2 阳明浊热耗伤阴血为标 《素问·痿论》云：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋……而阳明为之长”;《难经·二十八难》曰：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”;《灵枢·逆顺肥瘦篇》载：“夫冲脉……其下者，注少阴之大络……”。以上经典论述阐明，冲脉与阳明、少阴两经紧密相连。《素问·上古天真论》首见冲脉与阳明合而论之，且“阳明脉衰”发生于“太冲脉衰少”之前，说明两者均与肾气、生殖相关，影响肾气与营血旺衰。武之望《济阴纲目·调经门》提出：“太冲属阳明，为血之海，故谷气盛，则血海满而月事以时下”。冲脉血气充盛、血海满溢是月经形成的重要环节，依赖于阳明供给。导师以“冲脉隶于阳明”理论为依据，认为阳明经腑蕴热日久，可消烁津液，暗耗气血，使冲脉失养，血海不足，肾气与天癸乏源，焉不累及月经乎？当代女性受多种因素影响，使脾运减弱，阳明浊热蓄积，或肝郁化热直犯阳明，最终累及冲脉。即可热扰血海，冲任不固，发为崩漏[4]，也可伏于冲脉血海，暗耗营阴，使月水乏源而经迟经少、渐至闭经[5]。

1.3 肝失疏泄乃发病契机 肝藏血，主疏泄，体阴用阳。肝之功能对月经行止具有重要的调节作用，也是妇科病证发病与向愈的重要枢机。《傅青主女科·调经》指出：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣……”肝气不及可致肾气不启，脾运不健，冲脉失养、任脉空虚，阴阳之气不相顺接;肝气过极可使气机逆乱，气血失和，甚至引发冲气上逆;肝郁化热，易生心火，克土竭水，使多脏腑受累，病情愈加复杂。脾肾两虚、阴血耗损但见，则必有疏泄异常，引起月经后错稀发、渐至闭经，孕育困难。冯广祥[6]认为继发性闭经多由阴血亏虚，肝气郁结，或肾气虚衰造成水不涵木，冲任不调而血海失常，故调补肝肾为治疗关键。栗茜等[7]分析113例继发性闭经患者的病因及中医证候分布，发现前三位证候是：气滞血郁证（21.24%）、痰湿阻滞证（20.35%）、肾气亏虚证（19.47%）。临证所见育龄期继发性闭经的发病机制确与肝气郁结、失于疏泄密切相关。

2 治法方药

2.1 补肾气、益精血、健脾土 国医大师夏桂成认为：先后天相互滋生，补脾有助于补肾，肾气充盛，脏腑功能和调，冲任流通，血海滋盈，月经应时而下[8]。蔡连香诊治继发性闭经，亦以补肾填精、健脾养心、疏肝养血调经为法，获得良效[9]。沈绍功认为继发性闭经以肾虚为本，血瘀为标，治疗以调肾活血为基础，同时注重处理兼夹因素[10]。导师辨治继发性闭经，始终坚持“补肾而不温燥、健脾而不伤阴”的理念，处方常用寿胎丸、四君子汤。寿胎丸见于《医学衷中参西录》，由续断、桑寄生、菟丝子、阿胶组成，补肾养血安胎，是治疗胎动不安、滑胎的常用方剂。导师常以该方去阿胶，避免脾虚之人用之呆滞，专以菟丝子、桑寄生、续断走而不守，补益肾气且不过于温燥;闭经日久、脉象沉细、病情深重者，给予紫河车、鹿角霜等血肉有情之品，养益精血。健脾益气，导师善用参、芪、白术振奋脾阳，冬瓜皮、茯苓、生薏苡仁渗湿祛浊，并依据舌象、脉象等化裁。

2.2 清阳明浊热、调肝胃气机 导师指出，浊热留存体内即是致病邪气，肝胃气机失和则正气阴血难复，因此要标本同治。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》所载薏苡附子败酱散，原方用于治疗痈脓已成而正气已虚的肠痈，导师认为败酱草入胃、大肠、肝经，清热利湿，兼除血中浊热;薏苡仁归脾胃、肺经，利肠胃、消水肿、通经脉，两味作为药对，具有清利阳明浊热功效。调畅肝胃气机，导师常用柴胡、黄芩、半夏、芍药、绿萼梅、厚朴、熟大黄等，组方立意源自《伤寒论》之半夏泻心汤、大柴胡汤、小柴胡汤，处方总以平和、运转为要，而不用滋腻妨碍脾胃运化、反生浊热之品[5]。临床选用，据证出入，调和肝胃枢机、开郁消痞，使阳明传导顺利，气血化生有源，冲脉得养，月事以时下。

导师强调，继发性闭经患者，营血阴津亏虚甚至匮乏，治疗中切忌盲目活血，勿犯“竭泽而渔”之弊。活血之机必在补脾肾、清浊热方可奏天癸泌至、卵子排出、月经来潮之效。

3 验案举例

3.1 继发性闭经、中枢性尿崩症合并不孕症 某，28岁，2010年9月3日初诊。主诉：月经停闭7年，中枢性尿崩症4年余。现病史：原月经周期规律，末次月经2003年9月6日，2003年10月暴怒后月经停闭，伴口渴、多饮多尿，连续激素替代治疗（HRT）3年余;2006年初确诊为中枢性尿崩症，口服弥凝后尿崩症有效控制，停激素则闭经。2007年服用中药1年无效，再行HRT3年，3个月前停用激素，累计激素替代6年，撤退性出血极少。2010年结婚，工具避孕。否认其他疾病;未发现药物过敏。刻下：巅顶痛，口渴多饮，带下色黄，大便黏臭、1次/d，小便清长，面赤，体型微胖;舌嫩暗红，苔黄腻，脉沉细滑。2010年1月22日查性激素：E2 40.26 pg/mL，FSH 5.50 mIU/mL，LH 2.34 mIU/mL。中医诊断：闭经（脾肾两虚、阳明浊热）。西医诊断：继发性闭经，中枢性尿崩症。治法：健脾益肾，祛浊清热。处方：生石膏30 g、败酱草30 g、太子参30 g、冬瓜皮30 g、茯苓20 g、白术15 g、桑寄生30 g、续断30 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、莱菔子15 g、枳壳10 g、熟大黄10 g、茵陈15 g、地骨皮12 g、炙甘草5 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2010年11月30日复诊：基础体温（BBT）持续单相波动。10月31日超声：子宫3.5 cm×3.3 cm×2.2 cm，内膜0.2 cm;右卵巢2.5 cm×0.9 cm，左卵巢2.2 cm×1.8 cm，提示生殖器官萎缩。刻下：带下量少色白，口渴，纳眠如常，大便畅、1次/d，小便调;舌嫩暗、苔白根部厚，脉沉细。治以益肾健脾、清利阳明浊热。处方：续断30 g、桑寄生30 g、山茱萸15 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、生杜仲15 g、太子参30 g、冬瓜皮30 g、生石膏30 g、马齿苋15 g、土茯苓15 g、金银花15 g、厚朴10 g、清半夏9 g、枳壳10 g、生甘草5 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2011年11月25日复诊：间断中药治疗1年余，BBT持续单相13个月。11月18日查激素：E2 43.39 pg/mL，FSH 7.00 mIU/mL，LH 7.73 mIU/mL。刻下：口干，大便干，夜尿1～2次;舌肥嫩红、苔黄厚，脉沉细。治以滋肾疏肝、清利阳明。处方：续断30 g、桑寄生30 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、覆盆子15 g、冬瓜皮30 g、芦根30 g、小蓟15 g、萆薢10 g、莱菔子15 g、柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏9 g、熟大黄10 g、枳壳10 g、生甘草3 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2012年10月12日复诊：中药加减治疗2年余，BBT持续单相24个月。10月9日复查超声：子宫体增至4.7 cm×3.4 cm×2.6 cm，内膜0.3 cm。10月12日查激素：FSH 10.78 mIU/mL，LH 5.26 mIU/mL。刻下：带下量少色黄，双膝酸痛，口干，大便黏滞不爽、1次/1～2 d，小便调;舌嫩暗、苔黄满，脉细缓。西医诊断：继发性闭经（卵巢储备功能下降），中枢性尿崩症。在原治法基础上活血通经。处方：续断30 g、桑寄生30 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、山茱萸15 g、莱菔子15 g、太子参30 g、冬瓜皮30 g、马齿苋20 g、败酱草15 g、茵陈12 g、黄芩10 g、枳殼10 g、泽兰10 g、黄连3 g、炙甘草5 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2013年12月24日复诊：闭经10年零3个月（激素替代治疗6年），中药加减治疗3年后月经来潮。前次月经2003年9月6日;末次月经2013年12月20日，经血量少，暗褐色，BBT持续单相。刻下：带下量多色白，腰酸，小腹隐痛，口干，二便调;舌嫩暗边红、苔白，脉细滑无力。仍补肾健脾，清畅阳明。处方：续断30 g、桑寄生30 g、女贞子15 g、紫河车10 g、杜仲15 g、太子参20 g、冬瓜皮30 g、败酱草20 g、金银花15 g、黄芩10 g、熟大黄10 g，枳壳10 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2014年1月28日复诊：患者恢复排卵功能，末次月经2014年1月19日，经前BBT高温相10 d。超声提示子宫体继续增至4.8 cm×4.2 cm×2.9 cm，内膜0.49 cm。刻下：腰酸，口干，纳眠如常，二便调;舌嫩暗边红、苔黄腻，脉细略沉。处方：前方减败酱草、黄芩、太子参、杜仲、熟大黄，加生石膏15 g、茵陈15 g、莱菔子12 g、陈皮10 g、炙甘草5 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2015年3月27日复诊：闭经10年余（激素替代史6年），中枢性尿崩症9年，中药加减治疗4年半，月经来潮8次，3次有排卵征。末次月经2015年3月5日，经后BBT单相。刻下：下腹坠痛，口干，大便黏滞不爽、1次/2 d;舌嫩暗、苔白，脉沉细滑、两尺脉无力。处方：续断30 g、桑寄生30 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、太子参30 g、冬瓜皮30 g、茯苓15 g、生石膏15 g、败酱草20 g、茜草炭12 g、熟大黄10 g、枳壳10 g、黄芩10 g、黄连4 g、川芎5 g、炙甘草5 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2016年7月22日复诊：患者近1年月经周期5～9 d/1～3月，末次月经2016年5月24日，现停经58 d，BBT持续单相。7月8日超声检查，双侧卵巢均可见窦卵泡，直径0.5～0.7 cm。刻下：下腹隐痛，纳眠如常，大便黏臭、1次/d，小便调;舌嫩暗、苔白，脉沉细、左微弦。治以健脾益气，补肾活血清热。处方：太子参30 g、冬瓜皮30 g、白术15 g、桑寄生30 g、续断30 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、败酱草15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2017年1月6日复诊：患者连续9个月周期为6～10 d/20～60 d，末次月经2016年12月17日，经前BBT高温相9 d，已解除避孕。2016年12月19日查激素：E2 58.10 pg/mL，FSH 7.19 mIU/mL，LH 4.98 mIU/mL，今日超声提示：子宫大小正常，内膜0.5 cm，右卵巢3.4 cm×2.2 cm，其内可见直径1.1 cm卵泡，提示卵巢储备功能进一步改善。刻下：感冒3 d，咽痛，咳嗽，口干，大便黏滞不爽，小便调;舌嫩暗红、苔黄，脉沉细。拟表里兼治。处方：北沙参30 g、板蓝根15 g、桑寄生30 g、续断30 g、女贞子20 g、生白术30 g、茯苓20 g、芦根20 g、柴胡10 g、黄芩10 g、清半夏9 g、炙甘草6 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2017年12月15日复诊：患者解除避孕1年未孕;月经周期6～8 d/20～60 d，有排卵性月经4次。末次月经2017年11月12日，现BBT升高5 d。刻下：下颌痤疮，大便黏臭，矢气多，小便调;舌暗红、苔黄，脉沉细滑、右手无力。中医诊断：月经先后不定期，不孕症（脾肾两虚、阳明浊热）。西医诊断：月经失调，原发性不孕症（排卵功能障碍），中枢性尿崩症。处方：北沙参30 g、熟地黄30 g、桑寄生30 g、续断30 g、菟丝子20 g、女贞子15 g、冬瓜皮30 g、败酱草20 g、桃仁10 g、枳壳10 g、黄连5 g、炙甘草6 g。20剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2018年4月1日复诊：患者解除避孕15个月，末次月经2018年1月30日，现停经61 d，BBT持续高温相18 d，测尿酶免试验阳性，证实早孕。刻下：带下量少，小腹隐痛，乳房触痛，头晕乏力，恶心，纳眠如常，大便畅，小便调，夜尿1次;舌嫩暗边红、苔白，脉沉细。診断：妊娠腹痛（脾肾两虚，肝胃失和）;先兆流产，中枢性尿崩症。益肾健脾，疏肝和胃，保胎治疗。处方：北沙参30 g，桑寄生30 g、续断30 g、女贞子20 g、菟丝子15 g、冬瓜皮30 g、鸡血藤30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、路路通10 g、枳壳10 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

随访：患者于早孕期夜尿增多，继续给予中药及黄体酮保胎治疗;弥凝增量（孕8周后减至孕前维持量）。2018年12月3日，妊娠39周+4 d时剖宫产1男婴，母子健康。

按语：患者年值三七，病起于暴怒，冲气随肝气向上直冲巅顶，向下戕害肾气，劫损肾精，致封藏失职，膀胱失约，天癸不至，冲任乏源，胞宫失养而萎缩。来诊时已闭经7年，激素替代疗法6年，中药治疗1年，但无月经，子宫与卵巢萎缩。其中枢性尿崩症，始终需服用弥凝，剂量于导师处治疗期间减至0.25片/d。本例病史长久，病证复杂，病情深重，脾肾两虚，精血匮乏，血枯经闭。因激素等药物性热源长期蕴积于阳明，故除闭经、小便不能自控、生殖器官萎缩之外，伴见巅顶痛，口干渴，大便黏臭，舌苔厚或腻，脉沉细无力。治疗以补肾健脾为主，清除阳明浊热为辅，兼顾养血活血。治疗第3年月经来潮，排卵功能逐渐恢复，治疗4年后萎缩的子宫卵巢复常，内膜改善，患者重建信心，经导师精心治疗7年，于36岁时成功受孕，并生产健康婴儿。

3.2 继发性闭经，神经性厌食症 某，21岁，2017年6月20日初诊。主诉：月经停闭16个月。现病史：平素月经规律，2012年因家庭变故情绪低落，节食并过量运动，4个月减重20 kg，遂月经停闭，在导师处中药治疗6个月病愈，赴美留学。2015年10月再次因情绪问题节食，1个月内减重10 kg，末次月经2016年1月8日，于2月起月经停闭，厌食，特回国求治。现体质量34 kg，身高167 cm，体质量指数12.2。刻下：带下极少，腰酸，烦急，口渴，头晕，胸闷气短，乏力，纳少，失眠，大便溏稀、1～2次/d，小便频，夜尿2～3次，面色萎黄，形如枯槁;舌嫩暗、苔黄，脉细弦如铁丝。中医诊断：闭经，虚劳（肝郁脾虚，肾气匮竭）。西医诊断：继发性闭经，神经性厌食症，重度营养不良。治法：疏肝补肾，健脾和胃。处方：生牡蛎30 g、北沙参30 g、续断30 g、桑寄生30 g、冬瓜皮30 g、生白术30 g、珍珠母30 g、首乌藤15 g、炒栀子10 g、绿萼梅10 g、郁金10 g、合欢皮10 g、大枣10 g、枳壳10 g、月季花5 g、炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2017年7月4日复诊：患者闭经17个月，末次月经2016年1月8日，BBT持续单相。6月26日超声：子宫2.3 cm×1.8 cm×1.5 cm，内膜呈线状;双卵巢显示不满意;血清激素：FSH 0.94 mIU/mL，LH 0.10 mIU/mL，P 0.21 ng/mL，E2 46.56 pg/mL，PRL 5.83 ng/mL，T 51.08 ng/dL，提示中枢（垂体）内分泌功能抑制;生化检查提示电解质紊乱、低钾血症。中医诊断：闭经，虚劳（肝胃热盛，肾气匮竭）。西医诊断：下丘脑性闭经，神经性厌食症，重度营养不良，低钾血症。刻下：带下量少色白，无腰腹痛，心悸怔忡，口渴，食量增加，时有胃胀，呃逆偶作，夜眠易醒，大便干结成球、1次/3 d，小便异味明显;舌暗略红、苔白干，脉细弦如铁丝。处方：北沙参30 g、生石膏20 g、焦三仙各10 g、炒枣仁30 g、珍珠母30 g、赤芍15 g、炒栀子10 g、郁金10 g、绿萼梅10 g、熟大黄10 g、连翘10 g、鸡内金10 g、炙甘草6 g。（患者服药同时在住地附近静脉补液纠正电解质紊乱）14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2017年8月29日复诊：中药治疗2月余，体质量增至37 kg，1周前办理休学手续后再度情绪低落，厌食。刻下：带下增多色白，心悸，胸闷气短，偏头痛，烦躁，乏力，下肢酸胀，夜间口渴，纳少，夜眠易醒，大便欠畅、1～2次/d，小便灼热色黄、异味减轻;舌暗绛红、苔白，脉细弦如丝。治以清热和胃柔肝，健脾益肾活血。处方：北沙参30 g、生石膏20 g、焦三仙各10 g、炒栀子10 g、酒白芍20 g、生白术30 g、茯苓15 g、鸡内金10 g、桑寄生30 g、续断30 g、女贞子20 g、炒枣仁30 g、珍珠母30 g、川牛膝10 g、黄连10 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2017年10月10日复诊：闭经21个月，BBT持续單相，中药治疗近4个月，体质量增至38 kg，复查生化指标，电解质紊乱纠正。刻下：带下增多透明，下腹隐痛，偏头痛缓解，口渴，纳可，餐后胃胀及呃逆消失，夜眠转安，大便黏滞不爽，2～3次/d，小便黄，面色好转;舌嫩暗、苔白，脉沉细无力。处方：北沙参30 g、生石膏30 g、焦三仙各10 g、炒栀子10 g、白术30 g、茯苓20 g、鸡血藤30 g、桑寄生30 g、续断30 g、女贞子15 g、珍珠母30 g、首乌藤15 g、赤芍15 g、当归10 g、白薇10 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2017年11月14日复诊：中药治疗半年，月经来潮，出现排卵征，体质量增至41公斤。前次月经2016年1月8日，末次月经2017年11月6日，经前BBT不典型高温相7 d。10月30日复查性激素：FSH 2.48 mIU/mL，LH 7.95 mIU/mL，PRL 9.97 ng/mL，T 0.33 ng/mL，E2 281.0 pg/mL。今日超声：子宫3.2 cm×2.6 cm×2.0 cm，内膜0.4 cm;右卵巢2.0 cm×1.4 cm，左卵巢2.9 cm×1.6 cm。提示生殖器官体积增大、内膜改善，性激素值复常，疾病向愈。刻下：带下较少，口干，夜眠欠安，大便干或黏滞不爽、1次/2 d，小便调;舌嫩暗略红、苔薄白，脉细弦。治法同前。处方：生石膏15 g、生白术30 g、焦三仙各5 g、鸡血藤30 g、桑寄生30 g、续断30 g、女贞子20 g、珍珠母30 g、炒枣仁20 g、首乌藤15 g、黄芩10 g、当归10 g、柴胡10 g、枳壳10 g、绿萼梅10 g、炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

1年后随访患者，月经周期5～7 d/30～35 d，量色正常，监测BBT提示均为有排卵月经，体质量维持在42～44 kg，已返回美国复学。

按语：本例青年女性，素来骄恣任性，情绪极端低落后引发神经性厌食症，导致闭经、生殖器官萎缩、重度营养不良。初诊时虽闭经16个月，憔悴形如枯槁，面黄肌瘦若难民，但烦急口渴、胃胀呃逆，口中酸苦，大便干结或黏滞不爽，小便黄、有异味，脉细弦如铁丝，提示“大实有羸状”，故在补肾健脾疏肝同时，清利胃肠，以切断阳明浊热溢入冲脉、耗伤血海之源;否则，正气虚，浊热胜，煎灼营阴，胞宫失养而焦萎，病势急迫而益重。正如《素问·阴阳别论篇》所云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。其传为风消，其传为息贲者，死不治”。纵观导师6个月处方，生石膏、焦三仙、连翘、鸡内金、黄连、熟大黄等，治在阳明;续断、桑寄生、女贞子补益肝肾;茯苓、白术、大枣健脾和中;柴胡、枳壳、绿萼梅、鸡血藤、当归、芍药、甘草等，疏肝养血而缓急迫;炒栀子可清三焦之火，配合益气养阴、镇静安神之品，救患者于水火，血枯经闭再度治愈。

4 讨论

继发性闭经是当今妇科疑难疾病之一，可见于卵巢性闭经，如卵巢早衰、早发性卵巢功能不全，或见于下丘脑性闭经，常见因素有神经性厌食、运动性闭经等，亦可见于垂体性闭经，如席恩综合征、垂体肿瘤，盆腔结核、恶性肿瘤放化疗后子宫内膜损伤可引起子宫性闭经，此外，内分泌系统中肾上腺与甲状腺功能异常也能够导致继发性闭经，如多囊卵巢综合征、桥本病、Graves病等[11]。该病病因复杂而多样，无论中西医治疗都较为棘手。许昕教授以中医经典医籍中关于该病的论述以及“冲脉隶于阳明”为理论基础，结合多年临床实践心得及当代女性生活起居、饮食情致等特点，形成对该病病机的独特认识：脾肾亏虚为本，阳明浊热、耗伤阴血为标，肝失疏泄乃病发契机。治疗强调以“补肾气、益精血、健脾土”为基础，以“清阳明浊热、调肝胃气机”为抓手，选取经方化裁，以臻“浊热去、阴血复、阳气升”，使天癸重启，月经复常，临床疗效显著。

参考文献

[1]沈铿，马丁.妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：240-241.

[2]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：87-88.

[3]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：120-121.

[4]李蕾，许昕.许昕论治异常子宫出血经验拾萃[J].中华中医药杂志，2018，33（7）：2914-2917.

[5]张雅冬，许昕.许昕教授治疗妇科疾病经验[J].天津中医药，2019，36（12）：1196-1199.

[6]冯广祥.滋养肝肾调经汤治疗继发性闭经35例临床观察[J].中国民族民间医药，2016，25（1）：52-53.

[7]栗茜，张烨.113例继发性闭经患者病因及中医证候分布总结[J].湖南中医杂志，2014，30（2）：46-47.

[8]夏桂成.中医临床妇科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：206.

[9]王少玲.蔡连香诊治继发性闭经经验[J].中医杂志，2008，49（5）：400-401.

[10]王宪正，李成卫，沈宁.沈绍功辨治继发性闭经经验[J].辽宁中医杂志，2019，46（2）：248-251.

[11]田秦杰，葛秦生.实用女性生殖内分泌学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2018：200-211.

（2019-06-17收稿 责任编辑：芮莉莉）