基于玄府理论对视神经萎缩的认识

黄菀琳，王恩模，邱若娇，王天媛，叶河江

（成都中医药大学眼科学院 四川省中医院/成都中医药大学附属医院，四川 成都）

1 玄府理论

“玄府”一词首先见于《黄帝内经》，《素问·水热穴论篇》中记录“玄府者, 汗空也”，在《黄帝内经》把玄府考虑作汗孔，是汗液流出的通道。到了金元时期，刘完素进一步扩展和补充了玄府的内涵，在其《素问玄机原病式·六气为病》中指出“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也；然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”[1]这指出了玄府是人体乃至万物无物不有的一种新的结构名称，作为气机升降出入的道路，玄府是气、血、津液和神机升降出入运动的通路，具有孔门属性和腔隙属性，贵开忌阖，功能非常复杂[2]。到了明清时代，对于玄府理论有着不同的补充与发展，楼英在其《医学纲目》 中记载：“盖目主气血,气血盛则玄府得通利, 出入升降而明, 虚则玄府不能出入升降而昏，指出了目病的发生和玄府郁结，不通利，升降出入受到影响而发病”。清代周学海认为“腠理、孙络、细络” 等物皆为玄府，玄府为人体中细微结构，广泛存在于人体。[3]现代学者也对玄府理论进行深入的研究，王老在《玄府论》一文中提出：玄府遍布机体的各个部位，是一种至微至小的组织结构，应属于经络系统中孙络的进一步分化，是目前中医学所认识的人体的最小的结构。[4]文中总结玄府具有三特点：①无物不有，分布广泛，广泛存在一切事物中。②结构细小，肉眼不能直观看见，只知道其功能不知道其形态。③玄府作为营卫、气血、津液升降出入的通道，营卫的流行、气血灌注、津液的布散，均有赖玄府功能的正常发挥，因此玄府通利，营卫、气血、津液输布正常，人体则能正常发挥其功能。也有不少现代学者尝试从离子通道说、水通道蛋白说、细胞间隙说等现代微观理论来定义玄府这一细微结构。纵观古今医家对玄府理论的解释，玄府作为气血津液升降出入的通道，作为中医所认识人体的微观结构的存在，若玄府郁闭，则会引起人体疾病的发生，从而可以从玄府理论来认识视神经萎缩的病因病机。

2 视神经萎缩的病因病机

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”青盲内障缘于脏腑精气不能上注于目，神光无以发越而无所见。追溯青盲这一疾病，始见于《神龙本草经》，《诸病源候论·目病诸侯》也有记载，书中曰：“青盲者, 谓眼本无异, 瞳子黑白分明, 直不见物耳”。《证治准绳·七窍门上·目》中论青盲证：“目内外并无障翳气色等病，只自不见者是，乃玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。”中提出了玄府郁遏，玄府作为气血津液升降出入的通道，不通则气血津液不能上承于眼，则眼视物不明也。清代黄庭镜所著《目经大成》书中也记录了青盲，云：“元府出入之路被邪遏抑，不得发此灵明，目虽有，若无矣。而且对玄府内涵作了初步探讨，指出：“元府者，河间谓十二经皆有之，乃神气出入升降之道路门户也。”《眼科金镜》认为青盲的产生在于玄府郁遏，脏腑精华不能上归于目，目失所养而致。[5]追溯古今医家对于青盲的认识，都或多或少涉及到玄府理论，而“郁”是玄府学说的核心思想，刘完素指出“郁，怫郁也，结滞用色而气不通畅”，因此目中玄府闭塞则是青盲的病机关键，目中玄府闭塞，血中之精微物质不能上荣于目，则视力逐渐下降，甚至目无所见。

究其病因，不外乎邪客玄府，外感六淫邪气及其疫毒之气侵袭，闭塞目中玄府而进一步导致神光无以发越。陈氏[6]认为外感六淫之气的寒、湿、燥及火热之气都可导致玄府闭塞。寒邪，其性收引凝滞，主闭藏，寒邪侵犯玄府，则引起玄府闭塞；湿为阴邪，其性重浊，粘腻难解，湿邪侵犯玄府，则玄府开合不利；风善行而数变，导致津液输布障碍，玄府输布津液，津液润养玄府，本是相辅相成关系，津液消耗，玄府失于濡养，亦可导致玄府闭塞而发病。基于刘完素“火热论”的学术思想，认为火热邪气致病的要害便是造成玄府闭塞而导致气机怫郁。情志抑郁，肝气不舒，经络郁滞，目窍郁闭，气郁玄府，玄府闭塞也是导致青盲原因之一。痰饮和瘀血是有形的病理产物，有形的病理产物阻塞玄府，妨碍玄府畅通，加重玄府闭塞，而玄府作为气血津液运行的通道，玄府的闭塞也进一步加重了痰饮和瘀血的形成，痰饮与瘀血的形成则成为致病原因，如此循环，导致视力逐渐下降。玄府自身的开阖，有赖于气血、津液的润养，而禀赋不足，肝肾亏虚，精血生化乏源，则精微物质不得上荣于目，目失润养，则神光不得以发越，则视物不明。邪客玄府、气郁玄府、痰饮与瘀血的形成阻塞玄府、肝肾亏虚，玄府失养，皆可导致目中玄府闭塞，导致青盲的发生。

3 开玄之法

由于玄府闭塞引起的神光不能发越，基本病变是玄府的郁滞、闭塞，从而解除引起玄府郁闭的病因，消除玄府郁闭的病理产物，恢复玄府的畅通，使得气血津液正常流转，则视力逐渐恢复。如何是郁闭的玄府恢复其畅通状态喃？在《藏气法时论》中记载：“辛能散抑、散结、润燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。况抑结散，则气液宣行而津液生也。”刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中指出“辛甘热药皆能发散者，以力强开冲也。”[1]明确提出辛味药能开发玄府，使得闭塞的玄府得以开通。王氏也指出究四气五味论之，辛味药气芳香，具有“行、散、润、化、通、升”六大特质，可开通玄府，宣通气液。[7]在《河间六书》中记载了辛热发散、芳香开窍、辛苦寒药攻下及辛苦寒药微加辛热宣通等开玄方法，列举了附子、全蝎、硫磺等开玄药物，并创制了防风为代表的开玄方剂。随着玄府理论的发展，开通玄府的治法得到了进一步的发展，包括有内治的发散开玄、搜剔开玄、香窜开玄、温通开玄、通下开玄、涌吐开玄、理气开玄、利水开玄、豁痰开玄、活血开玄、泄热开玄、补虚开玄，而且通过针刺、刺血、拔罐、艾灸、熏洗的外治方式皆可使得玄府开通。

近当代医家通过玄府理论的认识，医治视神经萎缩取得了良好的疗效。如眼科大家陈达夫治疗真元不足，目中玄府衰竭自闭得青盲时，则在补肝肾的基础上，辅以细辛、石菖蒲、麝香等以助目中玄府通畅，从而使气血津液上达，润养目珠。[6]姚芳蔚在治疗视神经萎缩时，临症若见清阳下陷之证，常于补气升阳方中加葛根、蔓荆子等祛风药, 可配甘温之品升发阳气，辛味药又可使郁闭的玄府重新得以通畅。在补益肝肾方中需加全蝎、娱蚁等虫类药物，内达脏腑，外达经络，凡气血凝滞之处、玄府郁闭之处皆能开之，达到意想不到的效果。[8]高建生认为脏腑中轻清之血，经过玄府正常的升降运输功能到达眼部，起到营养作用，保障眼视物功能的正常发挥，在应用“补血”、“益气”、“填精”之补益治疗大法时, 必须考虑选用少许能够协助升运精、气血上行的清窍功能的药物，如防风、柴胡、升麻、葛根、蔓荆子等辛散药物，药物轻清上行，补而不滞，使得玄府通利。[9]王明杰老师深入研究玄府理论，擅长应用风药、虫类药物开通玄府，在治疗青盲时自己创制了通窍明目饮经验方，其中全蝎一味药物，药性辛、甘、平，其走窜透窍之力颇强，开玄府之力强，对于玄府郁闭之青盲是较佳的选择。[9]古今大家对玄府理论的深入认识，把玄府理论应用于青盲的治疗上，取得了不错的治疗效果。因此本文也从“玄府理论”的视角重新认识视神经萎缩的病因病机，为治疗视神经萎缩找到一条新的道路。

4 结语

视神经萎缩的西医治疗，在早期，视神经尚有不同程度的炎症和水肿，可以予以适量的糖皮质激素，如果病变进入中、晚期，可以予以营养神经类或活血化瘀、扩血管类药物，但临床效果值得商榷，西医对于视神经萎缩治疗尚无特效药，治疗起来较为困难。而中医对视神经萎缩的病机多从肝郁气滞、肝肾不足、气血两虚、气血瘀滞等方面认识，治疗也多从行气、补肝肾、活血化瘀、益气养血等方面治疗，而本文从“玄府理论”的新视角认识视神经萎缩的病因病机，以期为视神经萎缩的治疗提供新的思路。而“玄府理论”不仅仅只适用于视神经萎缩这一疾病，“玄府”作为无物不有的存在，作为气血津液的运行通道，神机转输的中间介质，任何疾病的发生皆可与玄府闭塞相关，深入研究“玄府理论”，将宏观与微观相结合，辩证论证和“玄府理论”相结合，可以更好地发挥中医在内障眼病中的优势。