1例临床药师参与导管相关血行感染治疗病例

刘月娥，王晨，陈思洁

（1.河北遵化市人民医院 临床药学室，河北 遵化 064200；2.河北遵化市人民医院 妇科，河北 遵化 064200；3.河北遵化市人民医院 儿科，河北 遵化 064200）

1 病历资料

患者，女，84岁。主因间断发热14个月，气管切开术后10个月于2017-10-11 8：00第八次入院。基本情况：患者高龄、痴呆，基础疾病较多，高血压、糖尿病、脑梗死后遗症等病史，长期住院ICU，长期留置各种导管包括中心静脉导管、气管切开脱机困难等。临床诊断：①胆囊结石伴急性胆囊炎；②低钠血症；③2型糖尿病；④高血压3级；⑤冠心病；⑥心律失常。既往史：50年前因右侧结核性胸膜炎行开胸手术；9年前行右侧股骨头置换术。无药物、食物过敏史。治疗过程：2017-10-11至2017-10-15患者病重，无发热，需要维持液路，外周静脉穿刺困难，左侧股静脉置管周围无红肿，中心静脉导管继续保留；患者意识障碍，不能自行排尿，尿道口无分泌物，尿管继续保留；患者不能自行进食，胃管继续保留。白细胞计数（WBC）：6.0×109/L、中性粒细胞（NEUT）：57.4%、血红蛋白（HGB）：95.00/L血小板计数（PLT）：185×109/L。2017-10-16 患者今日发热，最高温度39.5℃，已留取血培养。考虑中心静脉置管已留置较长时间，不除外导管相关性感染，拟更换中心静脉导管，今日分别行左侧锁骨下及右股静脉穿刺术更换中心静脉置管，由于患者长时间留置中心静脉置管，血管狭窄，置管困难，行原位置管术，留取导管头送检，同时加用美罗培南抗感染治疗。白细胞计数（WBC）：10.72×109中性粒细胞（NEUT）：83.7%、（CRP）：87.30 mg/L。2017-10-17体温最高39.2℃，无寒战，给予冰袋物理降温后，体温下降。2017-10-18昨夜21：30体温39.5℃，加用“替考拉宁”静点加大抗感染力度，外周静脉穿刺困难，左侧股静脉置管周围无红肿，中心静脉导管继续保留。2017-10-19患者病情重，持续冰毯物理降温，体温36.8℃，血常规示：白细胞计数（WBC）：12.56×109中性粒细胞（NEUT）：74.8%血小板计数（PLT）：66×10^9今晨留痰培养及药敏查找病原菌指导治疗。2017-10-20今晨体温37.8℃，白细胞计数（WBC）：10.51×109中性粒细胞（NEUT）：89.6%。2017-10-21查C-反应蛋白：143 mg/L凝血四项基本正常，两次血培养均为鲍曼不动杆菌，导管头培养亦为鲍曼不动杆菌，临床药师会诊建议停替考拉宁及美罗培南静点，改为敏感的头孢哌酮舒巴坦静点。2017-10-22今晨体温38.0℃，临床药师建议联合米诺环素胶囊口服，加大抗感染力度。2017-10-24患者体温36.8℃，白细胞计数：6.89×109/L、中性粒细胞：80.3%、四次血培养显示无致病菌生长。临床药师建议停用全身给药，可选择抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防。

2 抗感染药物

氯化钠注射液100 mL+美罗培南1.0 g日三2 mL/min静点。氯化钠注射液100 mL+替考拉宁400 mg日一2 mL/min静点。10.21-11.10氯化钠注射液100 mL+头孢哌酮舒巴坦3 g日三2 mL/min静点。10.22-11.10盐酸米诺环素胶囊 0.1 g q12 h鼻饲。

会诊分析：患者导管相关血流感染证据明确，患者美罗培南联合替考拉宁抗感染治疗5天，未能控制感染，结合病原学药敏结果，可依药敏结果针对性用药。

2.1 目标性抗生素应用。导管相关感染的病原微生物及药敏结果一旦明确，应根据病原学和药敏结果调整抗菌药物。患者导管及血培养均为鲍曼不动杆菌，且对药物的敏感性相符，考虑鲍曼不动杆菌为此次患者的致病菌。

2.1.1 联合用药：多重耐药鲍曼不动杆菌感染：根据药敏选用头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类等。广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以替加环素为基础，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）+多西环素+碳青霉烯类、亚胺培南+利福平+妥布霉素等。

国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础联合多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究[1]。参考患者体温及感染指标升高的程度，既往多重耐药鲍曼不动杆菌用药经验，给予患者头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素抗感染治疗。

2.1.2 用药疗程：鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10-14 d。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4-6周，骨髓炎6-8周，感染性血栓性静脉炎4-6周[2-3]。该患者依据药敏结果，更换头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素抗感染治疗2天后，体温降至正常，感染指标较前下降，治疗反应好，于症状好转后16天停药。

2.2 全身抗菌药物预防。不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。研究显示，预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使患者处于严重免疫抑制的情况下亦不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁亦不能减少CRBSI的发生，故认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处[4-5]。此例患者长期置管，长期住院ICU，此次导管引起的血流感染为院内常见致病菌。所以即使全身应用抗菌药物预防感染，也很难覆盖导管可能引起的相关感染，且费用高，长时间全身应用抗菌药物的不良反应也容易发生。

2.3 抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防。对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。在抗菌药物的选择上应考虑到覆盖可能引起导管感染的致病菌[6-8]。

用药建议：结合药敏结果及相关查阅资料，临床药师依据药敏结果选择了头孢哌酮舒巴坦，因效果不理想，又采取了联合米诺环素口服的方案，在用药疗程上，因患者为单纯血流感染，治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阴性和症状体征好转后10-14 d为宜，掌握适宜疗程。在预防导管相关性感染方面，建议避免全身给药，给予导管封管预防[9-10]。

3 结论

临床药师参与感染病例会诊，通过查阅相关文献，参与药物治疗方案的制定，为患者提供个性化用药建议，缩短了治疗疗程，给患者提供经济、有效的治疗方案。