穿支静脉在肘部动静脉内瘘中的作用及临床应用▲

黄云峰 叶 琨

(广西壮族自治区人民医院肾内科，广西南宁市 530021)

【提要】 血管通路是维持性血液透析患者的生命线，而腕部动静脉内瘘为透析的首选。由于糖尿病、高龄、既往透析导管植入史、外周血管病变等致使患者远端血管条件变差，行腕部内瘘困难，此类患者须选择在肘部建立动静脉内瘘。肘部穿支静脉由于其特性及位置的缘故，近年来在血管通路中作用更加突出，从而引起高度重视。

维持性血液透析是慢性肾衰竭患者治疗方式之一，而血管通路的建立是尿毒症患者的生命线。自1966年Brescia等[1]首次创立动静脉内瘘并应用于临床以来，自体动静脉内瘘成为首选的血管通路，这对保证血液透析的效果和维持性血液透析患者的生存具有重要意义[2]。但由于糖尿病、高龄、既往透析导管植入史、外周血管病变等致使患者远端动静脉质量欠佳，腕部内瘘手术困难性明显增加，失败率显著提高，所以此类患者选择在肘部建立内瘘[3]。穿支静脉是穿通肌肉、腱膜的静脉，确保深静脉与浅静脉的交流。而位于肘部弯曲处的一条穿支静脉，称为肘部穿支静脉。穿支静脉由于其特性及位置的缘故，在糖尿病、高龄、外周血管病变等致使患者远端动静脉质量欠佳的患者中，其作用更加突出。现就穿支静脉的解剖特点及其在肘部动静脉内瘘的临床实践中的作用作一综述。

1 穿支静脉的解剖特点

肘部弯曲区域的静脉系统按Baktiroglu等[4]的描述分为四型，而常见类型为“M”型构造的肘部静脉三角：内侧的贵要静脉分出贵要支、外侧的头静脉分出头支、中间为前臂正中静脉。当前臂的正中静脉分叉出内侧的贵要支和外侧的头支时，几乎总是有一条连接深静脉的交通支，即肘部穿支静脉。从垂直平面观察手臂的血管解剖时，肘部穿支静脉总是呈现向前、向下的倾斜路径，上接肘部弯曲的浅静脉系统，下接沿着前臂动脉走行的伴行静脉。肘部穿支静脉通常没有瓣膜，从而允许肘部浅静脉系统与深静脉系统之间相互流通，这在两个系统之一发生阻塞的情况下，具有非常重要的回流作用。肘部穿支静脉主要与前臂正中静脉汇合，但有时汇合处会出现在头支或贵要支[5]。通常情况下，肘部的穿支静脉是看不到的，通过止血带压迫上臂浅静脉的回流而仔细观察可以大致推测出其汇合位置位于前臂正中静脉(字母 “V”的顶点)在分叉前的局部隆起区域。更为准确及可靠的方法还是通过彩色多普勒超声观察肘部静脉系统的显像而测定穿支静脉的位置、长度及直径大小。

2 利用肘部穿支静脉构建的动静脉内瘘

Gracz等[6]于1977年首先报道可利用肘部的肘正中静脉的深穿支静脉与肱动脉进行端侧吻合建立内瘘。Gracz提出的动静脉内瘘除了流出道为上臂的贵要静脉和头静脉外，还允许反向流向前臂的肘正中静脉。事实上，在某些情况下，上肢的整个头静脉以及肘部静脉均可用于内瘘的静脉穿刺[6]。这种类型的动静脉内瘘在血管通路学会的指南[7]中被明确定义为Gracz内瘘。利用穿支静脉的内径(3～5 mm)作为吻合口的长度可防止内瘘流量的过度增加，从而降低窃血综合征和高流量内瘘的风险[8]。这种特殊类型的内瘘与肘部其他类型的动静脉瘘(非穿支静脉构建的内瘘)相比，具有更好的通畅率，而且早期血栓发生率低、内瘘流量充足且窃血综合征发生率低[8]。随后，2007年Weyde等[9]提出了一种新型Gracz内瘘，他仅利用桡动脉而不是肱动脉作为动脉流入，其报告的一级通畅率在1年可达47%、2年为43%、3年为39%；同期累计通畅率分别为67%、56%和53%。国内林新伟等[10]也发现Gracz内瘘既可以提供与前臂自体动静脉内瘘相似的血流量，同时又避免了内瘘易发生窃血综合征的不足，对心功能也没有产生显著的影响。谢辉等[11]认为，利用桡动脉而不是肱动脉作为动脉流入的新型Gracz内瘘，具有窃血综合征相对较少，血流适中，手术部位离心脏较远，对心血管影响较小等优点。近期，我科也对40余例前臂无法行动静脉内瘘术的患者行不同类型的Gracz内瘘术，均取得良好效果，术后几乎所有患者的内瘘平均血流量及成熟期均优于腕部标准动静脉内瘘，并且术后未发现明显的窃血综合征及静脉高压等相关并发症。

3 穿支静脉在其他类型肘部动静脉内瘘中的作用

在其他类型肘部动静脉内瘘(非穿支静脉构建的内瘘)中我们经常碰到这样或者那样的问题，比如吻合口开的足够大为什么内瘘仍成熟不良，上臂的回流静脉已经硬化甚至闭塞了，但吻合口仍能触及震颤，临床基本上不用测量流出道静脉的流量来代表内瘘的流量，等等。这些问题的产生可能跟穿支静脉的存在有一定关系。

3.1 在其他类型肘部动静脉内瘘中是否结扎穿支静脉 一方面肘部的穿支静脉作为流向深静脉系统的流出道的一部分，必然会减少流向浅表静脉的流量从而延缓或影响内瘘的成熟[12]；另一方面肘部穿支静脉的存在可以在近心端浅表静脉发生狭窄甚至闭塞的情况下仍保持内瘘的通畅，为进一步行内瘘腔内治疗降低手术难度[13]。既然穿支静脉在内瘘构建后存在两面性的作用，那是否在内瘘构建时就应当结扎穿支静脉，这是一个值得思考和深入探究的问题。目前的观点认为，当肘部的穿支静脉不用于内瘘的吻合时，结扎后可能有助于增加流入上臂浅静脉的流量并促进内瘘的成熟[14]。有些观点还认为，肘部穿支静脉的结扎可以降低肘部动静脉内瘘发生窃血综合征的风险[15-16]。有研究通过夹紧穿支静脉后发现远端桡动脉的压力显著增加，累计分析了134例穿支静脉结扎的肘部内瘘患者，未观察到窃血综合征的并发症[15]。

3.2 穿支静脉与肘部动静脉内瘘流量的测量 当肘部内瘘有且仅有一条流出道时，我们测量该段的实际流量即能反映内瘘的流量；当涉及双流出道(如上臂的头静脉和贵要静脉流出道)，可以选择压迫备选静脉2～3 min而将血流全部流入首选静脉中测量其实际流量，亦能反映内瘘流量[17]。而在穿支静脉可能是未知流出道的动静脉内瘘中，这种简单的检测显然是不合理的。正如一些观点认为，上肢的副头静脉、穿支静脉等这些未知流出道对内瘘流量的窃取必然会导致对内瘘实际流量的低估[18-19]。因此，目前比较公认的肘部动静脉内瘘流量的测量是通过多普勒超声检测肘部肱动脉的血流量来获得的[20]。

综上所述，肘部穿支静脉因其特殊的位置及解剖特点，一方面使患者在选择肘部血管构建动静脉内瘘的类型时具有更大的灵活性；另一方面其在肘部内瘘的成熟及远期并发症等内瘘维护方面也发挥一定作用。因此，应当对慢性肾衰竭患者的肘部静脉进行更加严格的管理，反复的采血、输液必然会增加静脉血肿、血栓形成及纤维化的风险，不仅影响肘部静脉三角的完整性，而且最终还将妨碍对穿支静脉的利用。