非体外循环与体外循环下冠状动脉搭桥术对冠心病患者远期预后的影响

王 立，张 婷，郑 霄，吕向妮，徐学增

冠心病是一种慢性血管性疾病，由冠状动脉粥样硬化引起，是血管腔痉挛或狭窄导致的心肌缺血，且冠心病患者在发病后往往会出现胸闷、乏力、心绞痛及心悸症状，若治疗不及时，还可能导致心力衰竭及心肌梗死，严重影响患者的身体健康。心脏搭桥也称冠状动脉旁路移植术，是冠心病的常用治疗手段，根据患者是否应用体外循环辅助将手术方式分为体外循环与非体外循环冠状动脉搭桥术[1-2]。杜守峰[3]在研究中提出，体外循环冠状动脉搭桥术在临床上应用较为成熟，但低温及体外循环对机体存在一定损伤，还会对肝肾功能、血液稀释、组织灌注产生影响，而非体外循环手术更有助于减少机体创伤及全身炎症反应;且近年来，非体外循环技术逐渐成熟，但两种术式在冠心病冠状动脉搭桥术后远期疗效有待进一步探究[4]。本研究回顾性分析87例冠心病患者的临床资料，探讨不同术式对患者肾功能、肺功能及心肌功能的影响，进一步分析其远期预后，旨在探寻科学、有效、安全的治疗手段。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年9月—2018年3月在我院行冠状动脉搭桥术治疗的冠心病患者87例的临床资料。根据手术方式不同将患者分为非体外组49例和体外组38例，其中非体外组男26例，女23例；年龄60～89(74.56±4.31)岁；病程2～10(6.33±1.29)年。体外组男20例，女18例；年龄61～90(74.69±5.23)岁，病程2～10(6.21±1.34)年。2组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 ①纳入标准：均符合冠心病相关诊断标准者[5]；均有手术指征并行冠状动脉搭桥手术治疗者；多支或多处病变者；冠状动脉气囊扩张者；年龄≥60岁者。②排除标准：具有严重心功能不全者；合并严重肝肾功能障碍者；同期需要切开心脏进行其他手术者；凝血功能异常者。

1.3方法 手术前对2组进行心电图、凝血功能、心功能、肾功能等相关基础检查，均给予全身麻醉。体外组行体外循环下冠状动脉搭桥术治疗，给予全量肝素化，在体外建立循环，阻断主动脉，于主动脉根部灌注血冷停跳液，在心脏静止情况下开展远端吻合，结束后吻合前降支与左侧乳内动脉，随后开放主动脉，于心脏复跳后采用侧壁钳部分钳夹升主动脉开展静脉桥血管近端吻合。非体外组行非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗，给予半量肝素化，使用β受体阻滞剂控制患者心率，维持平均动脉压在61～80 mmHg，并在患者两侧肋骨正中位置，取出大隐静脉及乳内动脉，使用心包牵引线，吻合、暴露前降支，使用Octopus固定器将靶血管固定，应用橡皮牵引线阻断部分前降支，若心率及平均动脉压未发生改变则切开前降支后，将CTS分流闭合管安置在前降支与腔内后缝合左乳内动脉吻合处，缝合后降支、右冠状动脉、钝缘支、对角支远端吻合。所有患者在术后严密监测各项生命体征指标，并给予抗生素药物治疗。

1.4观察指标 ①比较2组一般手术资料，包括监护室观察时间、气管插管时间、住院时间、手术时间、出血量。②比较2组在术前及术后24 h心肌功能相关指标损伤情况，包括肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。③取患者术前及术后24 h血液及尿液标本对肾功能指标进行检测，应用免疫比浊法检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)、脑钠肽(BNP)、肌酐清除率。④比较2组术前及术后24 h肺功能受损情况，采用MasterScreen肺功能仪器检测第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)。⑤记录2组术后2年并发症发生率。⑥对患者进行随访，分析2种手术对患者远期预后的影响，包括胸闷和心绞痛症状、心力衰竭症状、再发心肌梗死、再次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)处理、死亡发生率、新发ST-T改变。

2 结果

2.1一般手术指标比较 非体外组监护室观察时间、气管插管时间、住院时间、手术时间均显著短于体外组，且出血量显著少于体外组(P<0.01)。见表1。

表1 2组冠心病患者一般手术指标比较

2.2手术前后心肌功能指标变化情况 术前，2组cTnI、CK-MB、LVEF、LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，2组cTnI、CK-MB、LVEDD均显著高于术前，且非体外组显著低于体外组(P<0.05)。但2组术后LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组冠心病患者手术前后心肌功能指标变化情况

2.3手术前后肾功能相关指标变化情况 术前，2组Scr、BUN、NAG、BNP、肌酐清除率比较差异无统计学意义(P<0.05)。术后，2组Scr、BUN、NAG均显著高于术前，而肌酐清除率、BNP均显著低于术前；非体外组Scr、BUN、NAG、BNP显著低于体外组，肌酐清除率显著高于体外组(P<0.05)。见表3。

表3 2组冠心病患者手术前后肾功能相关指标变化情况

2.4手术前后肺功能指标比较 术前，2组FEV1、FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，2组FEV1、FVC均显著低于术前，非体外组明显高于体外组(P<0.05)。见表4。

表4 2组冠心病患者手术前后肺功能指标比较

2.5并发症发生率比较 非体外组并发症总发生率显著低于体外组(P<0.05)。见表5。

表5 2组冠心病患者并发症发生率比较[例(%)]

2.6远期预后分析 随访2年，发现非体外组与体外组在心力衰竭症状、再发心肌梗死、再次PCI、死亡发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。非体外组胸闷和心绞痛症状、新发ST-T改变发生率显著高于体外组(P<0.05)。见表6。

3 讨论

冠心病是一种老年常见疾病，临床常采用体外循环冠状动脉搭桥术进行治疗，术野清晰，操作简单、吻合口通畅率较高，且冠状动脉搭桥术主要是通过改善患者心肌缺血症状来减轻心绞痛症状，有效预防心肌梗死，是治疗冠心病的有效手段[6]。体外循环冠状动脉搭桥技术的开展时间较久，应用成熟，能显著改善患者的质量生活，但体外循环手术可能会对患者的心、肺、肾功能产生影响[7-10]，因此寻找科学、安全、有效的治疗手段是临床研究重点。

表6 2组冠心病患者远期预后分析[例(%)]

随着医疗技术的发展，外科微创手术逐渐应用在冠心病患者的治疗中，其优势主要体现在：①围术期全身炎症反应及心肌损伤较轻；②能有效节约医疗资源，降低医疗费用；③术后并发症少，恢复快[11-12]。本研究发现，非体外组监护室观察时间、气管插管时间、住院时间、手术时间均显著短于体外组，出血量明显少于体外组。分析可能是因为非体外循环手术是一种微创手术，较体外循环手术对心脏的创伤更小，患者术后心脏功能可较快的恢复，呼吸更稳定，用药更少，因此采用非体外循环手术治疗的总体恢复情况优于体外循环治疗[13-14]。部分老年患者还合并有慢性阻塞性肺病、升主动脉粥样硬化病变、肾功能不良等基础疾病，在术后可能出现脏器功能衰竭情况，因此应用体外循环治疗更容易加重心肌功能、肾功能的损伤[15]。而本研究中发现，非体外组术后的cTnI、CK-MB、LVEDD、Scr、BUN、NAG、BNP均显著低于体外组，但肌酐清除率、FEV1、FVC明显高于体外组，进一步验证采用非体外循环冠状动脉搭桥术能减轻患者肾功能、心肌功能及肺功能的损伤，分析可能是因为体外循环作为一种非生理性循环状态，会破坏红细胞的运输，且气栓及小血栓的形成还可能损伤骨组织，体外循环引起的炎症反应能严重影响肾功能，而非体外循环能较好地避免出现局部炎症反应，降低对肾功能的损伤[16-17]。另外，老年患者肺功能普遍不佳，体外循环手术的损伤可能导致患者在术后出现肺功能不全，延长ICU观察时间及辅助通气时间，增加肺部感染可能性，降低肺部适应性，而非体外循环则有效避免适应性降低对肺功能的损伤；体外循环是在心脏停搏基础上进行搭桥手术，而非体外循环则是在心脏不停跳基础上进行搭桥手术，既可以完成搭桥，也不会限制心脏的活动，要求操作技术过硬，因此对心肌功能的损伤更小[17-18]。本研究中发现，非体外组并发症发生率显著低于体外组，提示非体外循环治疗能降低机体术后并发症发生率，分析可能是因为体外循环虽能充分暴露血管，但在心脏停搏期间患者可能出现缺血、炎症反应及再灌注损伤，且心肺功能在停止时，心肌处于缺氧、缺血状态，甚至可能出现线粒体肿胀破裂，心脏在复跳后氧自由基能进一步损伤心肌功能，增加术后并发症的发生率。而非体外循环则能在不破坏凝血系统平衡基础上构建新系统，使患者避免缺血再灌注及全身炎症反应[19-21]。本研究随访2年，发现非体外组与体外组在心力衰竭症状、再发心肌梗死、再次PCI、死亡发生率方面比较无统计学差异，但非体外组胸闷和心绞痛症状、新发ST-T改变发生率显著高于体外组，提示非体外循环冠状动脉搭桥手术的近期获益并未向远期延续。

综上所述，非体外循环下冠状动脉搭桥术在冠心病患者中近期疗效较佳，较体外循环手术更能降低对心肌功能、肾功能及肺功能的损伤，但可能因其操作难度较大，导致远期血管通畅程度不佳。