血必净联合氟康唑治疗ICU 老年性重症肺炎中早期真菌感染及脏器功能保护效果观察

许文奇 沈丽娟 吴竖光 蒋倩蓉 王义霞 吴锡平（通讯作者）

（1 无锡市中医医院重症医学科 江苏 无锡 214000）

（2 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 浙江 杭州 310002）

（3 无锡市儿童医院麻醉科 江苏 无锡 214000）

（4 南京市儿童医院麻醉科 江苏 南京 210000）

据研究显示，约21%的肺炎为重症肺炎，需入住ICU 治疗，且总病死率约2%，重症肺炎在65 岁以上老年人群发生率最高，且随年龄增加而增高[1]，如合并脓毒血症、MODS 致死率可高达30%[2]。由于入住ICU 的患者病情危重，免疫力低下，加之动静脉置管等有创操作，真菌感染的发生率较高[3]。血必净是由红花、川芎、赤芍等组成的中药复方注射液，具有调节免疫及炎症介质、保护血管内皮细胞等作用，目前广泛应用于脓毒症、多脏器功能障碍的治疗[4]。本文旨在研究血必净联合氟康唑在ICU 老年重症肺炎患者的早期真菌感染治疗效果及肝肾功能保护效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究。选取在2018 年1 月1 日至2020 年1 月1 日因重症肺炎入住我院ICU 的老年患者，所有患者入院后每日依据美国西弗吉尼亚大学医院IFI 危险因素评分系统进行评分，评分≥40 分纳入预防性抗真菌感染治疗，随机选取40 例，分为实验组及对照组。实验组为血必净联合氟康唑抗真菌感染治疗，对照组为氟康唑抗真菌感染治疗。其中实验组20 例，年龄66 ～105 岁，平均年龄（80.71±8.67）岁，男性15 例，女性5 例。其中行血滤治疗3 例。对照组20 例，年龄65 ～90 岁，平均年龄（79.60±8.02）岁，男性12 例，女性8 例。其中行血滤治疗2 例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：美国西弗吉尼亚大学医院IFI 危险因素评分系统进行评分[5]，评分≥40 分纳入早期抗真菌感染治疗。评分包括临床危险因素及实验室危险因素，具体细则如下（1）临床危险因素：广谱抗生素治疗≥4d，胃肠道手术，中心静脉插管，入住ICU ≥4d，血液系统恶性肿瘤均为5 分；合理应用抗生素治疗4d 后，体温＞38℃，白细胞计数＞10×109/L，低血压，糖尿病，留置导尿管，入工呼吸机应用＞2d，全胃肠外营养（TPN），粒细胞减少：粒细胞计数＜1×109/L，多次入住ICU，实体肿瘤，创伤均为3 分；周围静脉插管1 分。（2）实验室危险因素：血培养阳性，血中发现病原菌，4次血培养中，3～4次阳性均为5分； 4 次血培养中，1 ～2 次阳性，血培养多次阳性（≥2d）均为3 分；尿培养多次阳性，被污染的血培养阳性，痰中发现真菌定殖均为1 分。排除标准：排除治疗前即有MODS（多器官功能障碍综合征）患者；排除治疗3 天内因MODS 死亡患者。

1.3 治疗方法

对照组治疗方法：肌酐清除率＞50ml/min，予氟康唑氯化钠注射液200ml，含氟康唑400mg；肌酐清除率≤50ml/min，予氟康唑氯化钠注射液100ml，含氟康唑200mg；行血液滤过患者，每次血液滤过后予氟康唑400mg；静脉滴注，1 次/d，7d 一疗程。企业名称：FAREVA AMBOISE，进口药品注册标准：200ml:400mg JX20120094；100ml:200mg JX20130312 进口药品注册证号①100ml:200mg:H20181194；②200ml:400mg:H20170300；实验组治疗：在对照组基础上加用血必净（国药准字Z20040033）50ml 加0.9%氯化钠注射液100ml 稀释后静脉滴注，在30 ～40min 内滴毕，3 次/d。

1.4 观察指标与疗效判定标准

（1）治疗前后留取患者导管、血、尿、痰液及胸水等进行真菌检测，完善血常规、胸片、胸部CT 检查，判断两组治疗前后真菌清除率；（2）疗效评价标准：根据患者临床表现及实验室检查结果判定。显效：患者临床症状及体征基本消失，实验室检查基本恢复正常，病原学检查无真菌感染。有效：患者临床症状及体征明显好转，实验室检查及病原学检查均提示明显好转。无效：患者临床症状。体征、实验室检查及病原学检查无改善或加重；（3）脏器功能：分别统计两组治疗前后肾功能：血肌酐Scr（μmol/L）、尿素氮BUN（mmol/L），肝功能：总胆红素TBIL（μmol/L） 、谷丙转氨酶ALT（U/L）。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者真菌清除率比较（见表1）

表1 两组患者真菌清除率比较（n）

2.2 两组患者真菌治疗有效率比较

实验组有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者真菌治疗有效率比较[n（%）]

2.3 两组患者肾功能比较

治疗后实验组两项指标显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组肾功能比较（±s）

表3 两组肾功能比较（±s）

组别 例数 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 20 84.08±9.09 133.49±17.33 10.93±1.68 32.44±5.56实验组 20 87.98±8.51 92.27±10.09 12.44±2.21 9.11±2.24 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者肝功能比较

治疗后实验组两项指标显著优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组肝功能比较（±s）

表4 两组肝功能比较（±s）

组别 例数 TBIL（μmol/L） ALT （U/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 20 23.90±4.87 42.07±7.96 30.52±7.89 80.40±14.39实验组 20 15.51±1.98 22.59±3.49 22.31±3.33 44.06±6.87 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.讨论

据相关研究显示，依据肺炎患者的临床症状及相关实验室检查结果，约1/5 肺炎患者为重症肺炎，需入住ICU 治疗，且总病死率为2%。其中以老年人发病率最高，且发病率随着年龄增长而增[1]。尽管有抗感染等一系列积极治疗，仍会有部分患者进展为脓毒血症、多脏器功能衰竭，届时病死率可高达30%。据统计，脓毒症患者多为社区感染，其中半数以上的感染为肺部感染，致病菌以革兰氏阴性杆菌多见[6]。脓毒症时机体可产生一些炎症介质如肿瘤坏死因子、白介素等，可造成血管内皮损伤及微循环血栓形成，如进一步进展可导致患者全身多系统功能障碍如肝肾、凝血等，以至死亡[7]。患者入住ICU 后，需行动静脉置管等一系列有创操作，加之患者病情危重，多重抗生素及免疫抑制剂的应用，易合并真菌感染，导致患者病死率进一步增加，故早期治疗真菌感染势在必行。而目前真菌感染主要病原体以机会致病菌白色念珠菌感染为主[8]。

氟康唑作为被WHO 指定治疗全身性真菌感染的首选药物，具有广谱抗真菌、组织分布广、生物利用度高等优点，可以有效预防和治疗大部分非克柔、非光滑的念珠菌感染[9]。氟康唑是通过抑制真菌细胞色素P450 酶系统，阻止真菌细胞膜麦角固醇合成从而起到治疗效果，而作为三唑类的抗真菌药物，氟康唑也存在一定的肝功能损伤副作用。血必净是由红花、川芎、赤芍、丹参、当归等组成的中药复方注射液，在中医方面具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪等作用，在西医方面具有调节免疫及抑制炎症介质、抗细菌毒素、保护血管内皮细胞改善微循环等作用，对SIRS 及MODS 有治疗功效，目前广泛应用于脓毒症、多脏器功能障碍的治疗[10]。在本研究中，IFI 评分≥40 分的40 例患者，对照组患者真菌感染治疗总有效率（70.00%），实验组患者真菌感染治疗总有效率（95%），两组差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合血必净治疗可提高氟康唑早期抗真菌效果。且治疗后两组肝肾功能指标数值比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示血必净在氟康唑治疗早期真菌感染中具有脏器功能保护作用。

综上所述，血必净联合氟康唑在老年性重症肺炎中的应用可提高氟康唑治疗早期真菌感染的有效性，并有一定的脏器功能保护作用。但本研究样本量较少，且为回顾性研究，尚需大样本、随机对照研究来证实该结论，且相关理论依据仍需进一步研究。