自制硬膜外麻醉导管在泪小管断裂治疗中的临床应用

郑春荣 孙廷励

(柳州市人民医院，广西柳州市 545006)

泪小管断裂是眼科急诊常见病，如不及时吻合，将可能导致患者终身溢泪。一些泪小管断裂的患者因当地医疗条件、技术及经济等各种原因，受伤后只是单纯的缝合伤口或者吻合不当，不仅影响患者外观[1]，而且后期出现严重溢泪，需要频繁擦拭溢出的泪液，给患者生活带来不便。快速地寻找到鼻侧泪小管断端[2]，并顺利将泪道支撑物植入、完美地吻合两侧断端[3]，是手术成功的关键。柳州市是广西工业重镇，眼睑外伤伴泪小管断裂患者较多，其中绝大多数均为一线操作的工人或务农者，选择一种能够简便、快速、有效的泪小管断端吻合的泪道支撑物，既可提高手术治愈率又能减轻患者的经济负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为我院2016年1月至2019年12月收治的40例(40眼)患者，均为男性，年龄5～65岁，平均35岁，患者均有下泪小管断裂或伴有下泪小管断裂。受伤原因：砍伐树木致伤7例，工厂操作受伤6例，利器及硬物伤15例，割草时受伤3例，衣架挂伤1例，铁钉弹伤1例，车祸及摔伤7例；受伤后接受手术时间：2例患者伤后48～72 h内手术，10例24～48 h内手术，28例24 h内手术；受伤程度：2例合并下睑严重裂伤，2例合并鼻骨骨折，1例眼睑明显肿胀。泪小管断端距离泪小点大于5 mm者28例，小于5 mm者12例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3例患者采取全身麻醉(其中 1例为5岁患儿)，其余均采用局部麻醉。术前予哌替啶50 mg肌肉注射镇静。患者取平仰卧位，常规清洗伤口、消毒、铺无菌巾，2%利多卡因5 mL加1 ∶100 000肾上腺素2滴，做伤口周围浸润麻醉、眶上缘筛前神经阻滞麻醉，注射麻药时应仔细缓慢进行，避免引起组织明显肿胀而影响术中寻找泪小管断端。

1.2.2 寻找断端 (1)定位断端：泪小管断端距泪小点小于5 mm时，沿泪下管走行，则鼻侧断端比较容易被发现；断端距泪小点大于5 mm时，则需要根据伤口方向、深度以及与泪阜组织关系等来判断，往泪阜深面寻找。(2)循序渐进：在显微镜下，沿伤口由表及里，逐层打开伤口，按照定位，有针对性地寻找，勿过度操作而形成新创面，影响寻找鼻侧断端。如仍未能找到，可自上泪小管注入生理盐水，观察鼻侧断端下泪小管有无“渗水”。一般情况下，按上述原则和方法均可找到鼻侧断端泪小管，找到断端后，用冲洗针头向鼻泪管注入少许奥美卡因表面麻醉鼻泪管黏膜，可减轻置入导管时的疼痛。

1.2.3 植入支撑物 (1)制作硬膜外麻醉导管探针：用7号球后麻醉针与麻醉导管成60°角后，刺入麻醉导管内，然后拔出麻醉针，除去锋利的针尖，再将麻醉针沿着原刺口插入硬膜外麻醉导管内，接近导管盲端。(2)操作：将制作好的硬膜外麻醉导管探针从下泪小点进入，穿出颞侧泪小管断端，再进入到泪小管鼻侧断端，插至碰到泪囊骨壁后旋转90°，沿着鼻泪管垂直插入下鼻道，将导管送入3 cm时拔出针芯即可。

1.2.4 吻合断端、固定支撑物 用6-0可吸收线对位间断缝合两侧泪小管断端黏膜内壁、外壁、上壁、下壁，尽量使两侧黏膜对位良好，可促使黏膜加快愈合，减少瘢痕，之后逐层缝合皮下组织、眼睑皮肤，并使内眦成形。硬膜外麻醉导管预留3 cm长，用4/0丝线将其固定于眼睑皮肤处。

1.3 术后处理与观察 患者术后均静滴地塞米松10 mg/次，1次/d，共2 d，滴抗生素眼液1周。观察伤口有无红肿、渗出，泪下点有无豁开，有无眼睑、泪小点外翻，支撑物有无脱出，缝线有无松脱。术后1周、1个月、3个月复查，3个月后拔除导管。

2 结 果

本组40例泪小管断裂患者均在手术显微镜下顺利吻合成功，其中36例患者拔除支撑物后未出现溢泪，4例后期出现溢泪，总治愈率为90.0%。2例伴下睑严重裂伤患者术后出现下睑、泪小点外翻；1例患者因颞侧断端残留较少，术后3 d出现泪小管豁裂；1例下泪小管断裂合并鼻骨骨折患者，因支撑物未能完全植入鼻泪管处，2周后支撑物脱出。上述4例患者后期均出现了溢泪。另外有3例患者因支撑物在眼睑固定不良，不到1个月导管脱出，后期冲洗泪道通畅，患者无溢泪；1例5岁患儿，1周后导管被患儿拔出，亦未出现溢泪。其余患者术后眼睑弧度自然，泪道冲洗通畅，无溢泪。

3 讨 论

由于解剖的原因，眼睑裂伤中伴发下泪小管断裂的概率最高[4]，而下泪小管占泪液导流功能的75%，因此及时恢复泪液引流系统的功能非常重要[5]。临床上有各种重建泪道引流系统的方法[6]，但选择一种简单、快速、经济的支撑物重建泪液引流功能和提高手术的成功率是我们的努力方向。

目前作为泪管的支撑物主要有硬膜外麻醉导管和硅胶管[7]，临床上亦有许多应用这两种材料作为支撑物的报道[8-9]。硬膜外麻醉导管有一定硬度与韧性，无刺激性及毒性，易于在泪道内操作[10]；硅胶管光滑柔软，术中易于固定且刺激较小[11]，但存在质偏软、遇狭窄泪道不易插入的缺点，同时此类支撑物价格也相对较高。我们将自制的硬膜外麻醉导管作为支撑物，其取材容易、成本低廉、制作方便，可快速简易置入泪道，提高手术效率，适宜在基层医院和经济条件较差的地区推广，不失为一种较好的选择。本组40例患者中，有38例患者的手术在48 h内完成，有2例患者接受手术的时间已超过48 h。通常认为在受伤后48 h内进行手术吻合的效果较好，但这2例患者并没有因接受手术的时间较晚而影响到我们寻找鼻侧泪小管断端的效率及术后的效果，这提示不能一味地追求尽早、尽快手术，以至于一些患者经过几次转诊，到达有条件的医院手术时已筋疲力尽，甚至深夜还要接受急诊手术，这无疑增加了手术风险。但也不能故意拖延手术时间，而是根据实际的受伤情况选择合适的手术时机。拔管时间通常在3个月左右[12]，但我们在临床工作中经常碰到有患者不到 3个月时间支撑物便已脱出，也没有溢泪的症状，泪道冲洗亦通畅，考虑是否可以缩短泪道支撑物置管时间，但还需要有较大样本的临床观察，同时如有条件或许可以考虑通过泪道内窥镜观察泪小管黏膜修复的过程来提供依据。

综上所述，泪小管断裂术后的治疗效果受诸多因素的影响，如受伤的程度、部位、手术医师的技巧、合适支撑物选择、完美的断端缝合、支撑物留置的时间、术后瘢痕等等。因此寻找到合适的方法，既达到解剖复位又能实现功能恢复，这是我们努力的方向。