儿童化疗药物心肌损伤的随访资料分析

刘艳华 李博宁 刘琮

【摘要】 目的：探讨在化疗早期心脏功能的监测指标及心肌损伤患儿预后情况。方法：选取化疗后出现心肌损伤的患儿共30例，根据患儿化疗后出现心肌损伤的时间，分为急性心脏毒性组和慢性心脏毒性组，收集其在化疗前、化疗后1周、化疗后1年时心肌酶标志物肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK MB）、肌钙蛋白（CTnl）、乳酸脱氢酶（ LDH）、心电图及心脏超声指标左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）的变化情况。结果：急、慢性心脏毒性组CTnl在化疗后明显升高，急性心脏毒性组化疗1年后明显下降。患儿在化疗后心电图异常率明显升高。慢性心脏毒性组LVEF指标在化疗后1年下降明显。结论：CTnl、LVEF、心电图可作为患儿在化疗后及随访过程中的监测心肌损伤的重要指标，急性心脏毒性患儿预后良好。

【关键词】 儿童;恶性肿瘤;化疗;心脏毒性

【中图分类号】R876

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019 （2020】21-054-01

随着肿瘤治疗的发展，肿瘤患者死亡率逐渐下降，生存率不断上升，但化疗药物是肿瘤治疗不可替代的手段，与化疗药物相关的各种并发症日渐显现，特别是化疗药物的心脏毒性，儿童作为一个特殊的群体，因身体机体功能不完善和各个器官发育尚未成熟等原因，对药物的吸收、分布、代谢和排泄均与成人不同，化疗药物的心脏毒性对儿童产生的危害更大。一项有关儿童肿瘤的研究发现，肿瘤患儿死于心血管疾病的概率约为同年龄健康儿童的10倍[1]。怎样能更及时地发现、更精准地监测及指导治疗已为临床的重中之重。本研究通过回顾性分析化疗后出现心肌损伤患儿化疗前、化疗后1周、化疗后1年时心脏各项监测指标的变化总结及心肌损伤的演变。报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2008年12月31日至2019年6月1日深圳市儿童医院化疗后出现心肌损伤的患儿共30例，男17例，女13例.0-3岁患儿16例，4-10岁患儿12例，11-18岁患儿2例，急性白血病12例，实体瘤患儿15例，地中海贫血3例。人选标准：①年龄O岁 18岁;②诊断为血液系统肿瘤、实体肿瘤或地中海贫血;③化疗后出现心肌损伤;④用药前无心脏相关疾病，未应用过心脏损害药物。排除标准：①患有先天性心脏病或治疗前已有心脏疾病如室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉狭窄、瓣膜疾病等;②有先天性心脏病家族史;③既往患后天性心脏疾病包括高血压、各种类型心肌病、各种原因引起的心肌炎及心肌损害、各种原因引起的心包疾病、各种类型的心律失常等;④患有遗传代谢性疾病。

1.2方法根据患儿化疗后出现心肌损伤的时间将患儿分为急性心脏毒性组（化疗后1周内出现心肌损伤）和慢性心脏毒性组（化疗后1年内出现心肌损伤），通过回顾性分析化疗后出现心肌损伤患儿化疗前、化疗后l周、化疗后1年时心肌酶标志物（CK、CK MB、CTnl、LDH）、心电图（ST T段改变、节律异常）及心脏超声（ LVEF、LVDD）的变化情况。

1.3统计学方法所有数据应用SPSS 20.O统计软件进行统计分析，计数资料进行卡方检验;计量资料采用x±s，多组之间采用方差分析检验，两组之间采用t检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验，P <0. 05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1心肌标志物在两组之间的比较急性心脏毒性组和慢性心脏毒性组CK、CK MB、LDH和CTnl在化疗前和化疗后不同时期的变化情况见表l。急性心脏毒性组血清CTnl化疗后1周明显升高，在化疗后1年明显下降，慢性心脏毒性组CK、LDH和CTnl在化疗后1年有明显升高。

注：*与化疗前相比P<0.05.**与化疗后1周相比P<0.05。

2.3心电图指标在两组之间的比较急性心脏毒性组和慢性心脏毒性组在化疗前和化疗后心电图的异常情况见表2。两组患儿在化疔后心电图异常率及节律异常率明显升高，慢性心脏毒性组在化疗后ST- T段异常率明显升高。

2.4心脏超声指标在两组之间的比较急性心脏毒性组和慢性心脏毒性组心脏超声指标LVEF及LVDD在化疗前和化疗后不同时期的变化情况见表3。慢性心脏毒性组LVEF水平在化疗后1年明显下降。

3 讨论

LVEF是心脏超声中评估左心室收缩的重要指标，2012年欧洲肿瘤内科协会[2]将心脏毒性定义为：存在心力衰竭的症状或体征时，LVEF至少下降5%至55%以下;无心力衰竭的症状或体征，LVEF至少下降10%至55%以下。但是由于左心室的收缩功能有较大的储备能力，心肌损伤后的早期出现心脏形态和功能变化是极少的，只有当严重的心脏损伤影响心脏整体功能时，才出现左室收缩功能指标的异常改变，一般不适合作为心脏毒性的早期监测指标[3]。在本研究中急性心脏毒性患儿化疗后LVEF并无明显改变，与此观点相符，说明LVEF指标在化疗后的早期对心肌损伤监测不敏感[4]。在慢性心脏毒性患儿随访1年后发现与化疗后1周相比LVEF指标下降明显，LVEF可以作为慢性心脏毒性患儿的监测指标。

急性心脏毒性患儿表现以CTnl升高为主，经过1年的随访，患儿CTnl明显下降，预后良好。慢性心脏毒性患儿以心肌酶升高及LVEF降低为主要表现，在随访过程中发现心肌酶可恢复逐渐至正常，但LVEF难以恢复，慢性心脏毒性患儿预后较差，但本研究收集病例数较少且随访时间过短，后续需继续完善相关随访资料，评估心肌损伤患儿预后情况[5]。

急性心脏毒性指化疗后1周内出现的心肌损伤，多呈暂时性，是可逆及可控的，主要表现为心律失常、非特异性ST-T段改变等，慢性心脏毒性指发生化疗后一年内，临床上多呈隐匿起病，且呈进行性发展，不可逆转，多表现为心功能下降、心肌病、心力衰竭、心律失常等。因此，患儿在化疗的过程中及化疗后的随访期间应严密监测心脏功能。本研究提示CTnl、LVEF、心电图可作为患儿在化疗后及随访过程中的监测心肌损伤的重要指标。

随着化疗药物的不断进步，肿瘤患者的生存期不断延长，因化疗药物导致的心血管疾病的患者数量也逐渐增长，由于专业的交叉性，多学科的合作越发重要。只有通过大家的共同努力，积极有效地监测化疗患者的心脏功能变化，必要时调整临床用药，优化治疗方案，将心血管疾病的发生率降到最低。

参考文献

[1] 牛艳华，蒽环类药物治行儿童恶性肿瘤所致心脏毒性的评价研究进展[J].国际儿科学杂志，2018，45 （8）：640-644.

[2] 刘弘轩，王瑞英，黄书田，等，高敏C反应蛋白和肌钙蛋白I在心力衰竭患者血清中的变化[J].中国心血管研究，2008，6（5）：328-330.

[3] 刘海峰，雷蕾，许永生，等.白血病患者化疗相关心脏毒性的监测与分析[J].中国药物评价，2017，34 （3）：208-211.

[4] 张乾忠，祝华.儿童心肌损伤及心肌炎诊治中的几个临床热点问题[J].中国小儿急救医学，2018，25 （9）：641-646.

[5] 叶伟平，邱海燕，吴军华，儿童心肌损伤生物标志物的应用和研究进展[J].浙江医学，2018，40 （17）：1980-1985.