交锁髓内钉与锁定钢板治疗胫骨多节段骨折的疗效比较

郭志民，石伟发，上官天丞，张国民，石玲玲，陈智彪，林 斌

胫骨多节段骨折属于不稳定性骨折，由于胫骨血供受破坏且骨折愈合时间长，治疗不当易发生术后感染、内置物断裂、骨不连、畸形愈合等并发症，因此临床上如何选择合适的治疗方法一直是争议的焦点[1]。交锁髓内钉固定一直是治疗股骨、胫骨等长骨骨折的金标准[2]，而锁定钢板及其应用的微创经皮钢板内固定(MIPPO)技术具有微创、操作相对简单的优点[3]。本研究分析2008年1月～2017年6月中国人民解放军联勤保障部队第909医院骨科采用交锁髓内钉和锁定钢板治疗的94例胫骨多节段骨折患者资料，比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究纳入94例，根据固定方法不同将患者分为交锁髓内钉组(采用交锁髓内钉内固定治疗)和锁定钢板组(采用锁定钢板内固定治疗)。① 交锁髓内钉组：46例，男32例，女14例，年龄20～54(42.4±11.9)岁；致伤原因：车祸伤31例，摔伤10例，重物压伤5例；开放骨折30例，闭合骨折16例；骨折Melis分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例。② 锁定钢板组：48例，男35例，女13例，年龄24～68(45.4±8.9)岁；致伤原因：车祸伤35例，摔伤8例，重物压伤5例；开放骨折30例，闭合骨折18例；骨折Melis分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型13例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备患者入院后先处理合并伤。闭合骨折患者常规行跟骨骨牵引。开放骨折患者中17例GustiloⅠ型及5例GustiloⅡ型骨折患者先行清创缝合术，再行患肢骨牵引术；33例GustiloⅡ型及5例GustiloⅢA型骨折患者先行清创缝合外固定架固定术,并给予抗感染治疗,待局部伤口愈合、伤肢皮肤出现皱纹征后行内固定手术。伤后至手术时间3～32(13.8±6.2)d。手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，于患侧大腿根部置气囊止血带驱血止血。① 交锁髓内钉组：将患侧肢体置于自制便携式下肢手术支架上，腘窝下置一软垫，调节支架的高度并锁定合适的屈膝角度，使患肢得到有效的支撑。采用扩髓型胫骨交锁髓内钉固定，做长约4 cm髌韧带正中切口，显露胫骨平台前缘斜坡，确定进钉点，沿胫骨嵴方向开口并由小到大扩大髓腔，扩髓及进钉时中间骨折节段采用克氏针、点式复位钳维持近侧及远侧骨折端复位，对错位明显的骨折采用阻挡钉辅助复位或窄型锁定钢板小切口单皮质固定或临时固定近侧骨折端，扩髓同时透视并测量所需的交锁髓内钉长度及直径。C臂机正、侧位透视见交锁髓内钉位置好且骨折无明显成角畸形后，分别锁定远端及近端的锁钉。冲洗、缝合切口。② 锁定钢板组：小腿近端外侧做长约4 cm的切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜。牵引复位，透视下见复位良好，维持复位。于切口近端沿骨折远端插入锁定加压钢板(MelisⅠ型和Ⅳ型采用胫骨平台外侧锁定钢板，Melis Ⅱ型采用胫骨远端前外侧钢板或内侧钢板，MelisⅢ型采用双锁定钢板)，采用MIPPO技术不显露两骨折端,体表定位做远端切口，透视见骨折复位良好，钢板位置良好，于钢板近端及远端各用3枚以上螺钉固定。术中注意钢板对侧骨折端的骨缺损评估以防后期应力集中造成钢板疲劳断裂，透视确认骨折复位良好，钢板、螺钉位置良好后，冲洗、缝合切口。

1.4 术后处理两组患者术后均抬高患肢，并予抗炎、消肿、止痛等治疗。术后第1天开始行踝足趾主动功能锻炼，股四头肌舒缩锻炼。术后1周开始行膝关节功能锻炼，直至能屈膝90°位。术后每3个月摄X线片复查直至骨折愈合。

1.5 观察指标与疗效评价记录手术时间、骨折愈合时间、术后并发症情况，根据Johner-Wruhs评分标准评定功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，交锁髓内钉组随访13～45(32.5±5.6)个月，锁定钢板组随访16～48(36.5±8.5)个月。

2.1 两组手术时间比较手术时间锁定钢板组为40～68(55±10)min,交锁髓内钉组为62～92(75±12)min，锁定钢板组短于交锁髓内钉组(P<0.05)。

2.2 两组骨折愈合时间比较两组骨折均愈合。愈合时间交锁髓内钉组为28～66(36±13)周，锁定钢板组为30～62(33±16)周,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。依据Melis骨折分型，愈合时间交锁髓内钉组Melis Ⅰ型为28～40(34±10)周，Melis Ⅱ型为38～66(41±13)周，Melis Ⅲ型为35～58(39±10)周，Melis Ⅳ型为35～52(41±12)周；锁定钢板组Melis Ⅰ型为30～42(35±10)周，Melis Ⅱ型为32～55(35±11)周，Melis Ⅲ型为31～51(33±11)周，Melis Ⅳ型为32～62(40±10)周。骨折愈合时间Melis Ⅰ、Ⅳ型两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，Melis Ⅱ、Ⅲ型锁定钢板组短于交锁髓内钉组(P<0.05)。

2.3 两组并发症比较交锁髓内钉组1例发生皮肤浅表感染，清创换药后伤口愈合，并发症发生率为2.2%。锁定钢板组1例发生伤口感染，出现中段骨坏死，采用骨搬移技术后骨愈合；1例发生钢板内置物断裂，更换内置物后达到骨折愈合；并发症发生率为4.2%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.731)。

2.4 两组疗效比较末次随访时按Johner-Wruhs 评分标准评价功能恢复情况：交锁髓内钉组优22例,良19例,可5例，优良率89.1%；锁定钢板组优26例,良18例,可4例，优良率91.7%。两组优良率比较差异无统计学意义(P=0.946)。

2.5 两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 胫骨多节段骨折的治疗原则胫骨多节段骨折伤后早期应根据小腿软组织损伤情况、污染程度、骨折类型进行评估，可采用外固定架临时固定或跟骨牵引[4-5],在小腿软组织稳定后还应根据骨折类型重新评估骨段血供、力学稳定和骨折愈合的生物环境三者间的关系,可以个性化选用合适的内固定方式进行骨折固定。本组病例均在一期处理后，待软组织损伤情况相对稳定时再行交锁交锁髓内钉或锁定钢板内固定术。

3.2 交锁髓内钉固定的优、缺点交锁髓内钉为中轴性固定，无需剥离骨膜，不增加小腿软组织容量，临床应用比较广泛。但需在骨折线距离膝踝关节5 cm以上选择交锁髓内钉固定, 闭合穿钉有一定难度，对线不良发生率较高[6-7]，特别是干骺端对合不良，导致手术时间相对较长，本研究中手术时间交锁髓内钉组长于锁定钢板组(P<0.05)。可采用自制下肢手术支架下进行手术操作，利用克氏针、螺纹钉、阻挡钉技术辅助复位和调整力线，干骺端骨断端错位明显不易复位者则采用小钢板单皮质辅助固定。

3.3 锁定钢板固定的优、缺点锁定钢板结合MIPPO技术具有微创、操作相对简单的优点，尤其适用于骨折线靠近膝、踝关节的骨折[3]。本研究中MelisⅡ、Ⅲ型骨折愈合时间锁定钢板组短于交锁髓内钉组(P<0.05)。但是钢板固定占据了小腿的软组织容量且偏心固定，钢板对侧有骨缺损会增加钢板疲劳断裂的风险，损伤中间骨折节段的血供，增加感染风险。对于Melis Ⅲ型骨折常需远、近端各1块钢板固定，2块钢板经胫骨的前外和前内侧MIPPO置入不仅大大增加了小腿软组织容量，而且对中间骨折段的内外侧血供损伤更加明显[8]，临床上此类骨折一旦出现感染，中间骨折段则很可能成为死骨，容易造成长节段骨缺损。本研究锁定钢板组有1例开放骨折行外固定后1个月改内固定，术后出现感染，造成中间骨节段坏死,清创骨水泥填塞后仍无改善，行骨搬移技术解决骨缺损问题。

综上所述，交锁髓内钉技术和锁定钢板MIPPO技术均能达到治愈胫骨多节段骨折的目的，交锁髓内钉技术具有中轴固定、不占据软组织容量的优点，锁定钢板MIPPO技术具有操作相对简单的优点。