品管圈活动在提高足月妊娠第二产程胎心异常规范处置执行率中的效果观察

王艳秋

【摘要】目的：探讨品管圈活动对提高足月妊娠第二产程胎心异常规范处置率的效果。方法：成立品管圈活动小组，确立以“提高足月妊娠第二产程胎心异常规范处置执行率”为主题，对产房内33例足月妊娠第二产程胎心异常产妇进行现况把握调研，汇总分析第二产程胎心异常处置不规范原因，拟定对策并进行实施。结果：第二产程胎心异常规范处置执行率由品管圈活动实施前的39.4%提高至实施后的100.0%。结论：开展品管圈活动，对提高足月妊娠第二产程胎心异常规范处置率效果良好。

【关键词】品管圈;足月妊娠;第二产程;胎心异常;规范执行

[中图分类号]R714.4[文献标识码]A[ 文章编号 ]2096-5249（2021）21-0194-03

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧、酸中毒，危及其健康和生命的状态，其发生率为2.7～35.8%;胎儿头皮血PH 提示胎儿酸中毒，才是诊断胎儿窘迫的金标准，但因为是有创检查存在一定出血感染风险，且诊断滞后，导致临床实际应用性低;胎心率变化是急性胎儿窘迫的一个重要征象;在阴道试产过程中因第二产程胎先露下降最大，易引发脐带被牵拉，受压及相对性脐带过短和胎头受压， 往往会出现胎心率的改变，发病快、病情难以预料， 若不及时有效处理或处理不当，常可造成围产儿死亡或新生儿神经系统后遗症;就此，及时且正确地进行第二产程胎心异常的处置是一项急需解决的任务[1-4]。针对这项工作，科室开展品管圈活动，选择“提高足月妊娠第二产程胎心异常规范处置执行率”为科室重点质量改进项目，经过全体圏员的努力，以及科室同事的积极配合，该活动取得显著成效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1般资料本研究对品管圈活动前足月妊娠第二产程胎心异常的33例产妇进行数据收集，现状分析，选择实施干预措施后的96例足月妊娠第二产程胎心异常的产妇进行比较，评估干预措施对提高足月妊娠第二产程胎心异常执行率的效果影响。

1.2方法 （1）成立品管圈活动小组。共9人：产科医师6人，产房助产人员3人，其中硕士2人，本科7人，皆为产科医师和护理骨干，具有多年的临床工作经验。产科主任担任组长，产房护士长担任副组长。（2）主题选定。圈员们结合产房内的实际工作，开展头脑风暴，通过不同程度的赋分，鉴于胎儿宫内缺氧的严重危害，最终选定“提高足月妊娠第二产程胎心异常规范处置执行率”为本次活动的主题。（3）拟定计划。根据品管圈活动的具体步骤，将活动周期暂定为2017年03月至2017月 11月，共36周。第1～2周进行主题选定;第3周进行计划拟定;第4～7周进行现状把握;第8周进行目标设定;第9～11进行解析;第12周进行对策拟定;对策实施与检讨安排在第13～24周;接下来8周实施效果确认及标准化;最后4周进行总結与改进并对本次活动成果发表及分享。（4）现状把握。圈员们根据科室当前足月妊娠第二产程胎心异常进行处理的实际过程，绘制出流程图，分析出流程中的改善重点，运用头脑风暴，制作出查检表，结合品管圈工具查检表和柏拉图，分析出足月妊娠第二产程胎心异常未规范处置的原因为结束分娩处置、及早诊断胎心异常、宫内复苏措施、新生儿复苏人员、新生儿复苏物品六项问题，以不规范管理项目发生的高低依序排列后绘制柏拉图，根据80/20法则，确立这次目标改善的重点是结束分娩处置、及早诊断胎心异常，共占80.0%，如图1所示。

（5）目标值设定。查找相关资料（国际、国内标准或者指南、同级医院水平、相关文献）均未检索到足月妊娠第二产程胎心异常规范处置率。鉴于胎心异常的预后与胎心异常的持续时间相关，时间越长，预后越差[5]。根据科室现状，由科室质控小组集体讨论拟定足月妊娠第二产程胎心异常规范处置执行率目标值为100%。

（6）解析。在“现状把握”阶段收集到的资料基础上，全体圈员发动头脑风暴从人、料、法、环四个方面绘制鱼骨图，并利用要因评价表分别对每个原因进行投票、打分、排序，共归纳出10个要因，表示要因，根据圈员们评选出的要因，制作查检表，对查检的数据进行汇总，绘制柏拉图。

①结束分娩处置不规范的解析，如图2、图3所示。

根据80/20原则：助产技术不掌握、规范处置流程不完善、结束适应症掌握不一致累计百分比占86.9%，为造成结束分娩处置不规范的真因。②不能及早诊断胎心异常的解析，如图4、图 5所示

根据80/20原则：胎心异常诊断不掌握、胎心图形未动态评估二项累计百分比占77.3%，为造成不能及早诊断胎心异常的真因。

（7）对策拟定。圈员们针对真因验证确认的真因，查阅相关文献，采用头脑风暴法，探讨分析护理对策，针对五个真因进行对策拟定，根据5、3、1评分原则从经济性、可行性、效益性3方面分别进行赋分，圈员共9人，总分135分，根据80/20原则，将得分在108分以上的对策纳入对策实施中，将相同或相近的对策进行整合，最后整理出四点重要对策：①对《胎心监护知识》、《电子胎心监护应用专家共识》进行全科培训考核，达到人人掌握，制作产时胎心监护知识卡片，提高科室医护人员诊断胎心异常的能力;②对胎心监护过程中的评估时机进行明确的规定，对评估的方式方法进一步规范化;③完善并规范执行第二产程胎心异常规范处置流程;④加强上级医师对在值产房医师和辅值产房医师的阴道助产技术的现场带教和指导，达到产房独立值班医师人人熟练掌握阴道助产技术。（8）对策实施与讨论。针对对策一：科室对《胎心监护知识》、《电子胎心监护应用专家共识》进行全员培训、考核，达到人人掌握;科室制作产时胎心监护知识卡片，放置各分娩间和中央监护处，随手可及;针对对策二：科室明确规定，在持续胎心监护过程中，每隔10～20分钟回看胎心监护图形的变化，及早诊断胎心异常。针对对策三：完善并培训第二产程胎心异常规范处置流程，指导医护人员规范处理。针对对策四：①医生独立值产房前安排三个月的辅值产房班。②加强上级医师对在值产房医师和辅值产房医师的阴道助产技术的现场带教和指导。③讨论制定《产科医生独立值产房准入制度》，明确规定在辅助产房期间作为手术者必须完成3例胎吸或产钳手术，且现场考核合格后才能申请独立值产房。（9）效果确认与标准化。对策一：经培训、考核，培训前后胎心监护知识平均成绩由80分升至99.4分，胎心异常图形判断的正确率由改善前的35.0% 增加至97.5%，足月妊娠第二产程胎心异常规范处置率由改善前的39.4%升至75.6%。经效果确认，该对策有效，工作中继续加强对胎心监护知识的系统培训和临床指导，并将胎心监护知识的学习作为新入科入院和离岗≥3个月人员的培训考核内容，合格后方可独立值班。对策二：经现场督查，第二产程胎心异常20 分钟内及早诊断正确率由改善前的75.9%提高至100%。经效果确认，该对策有效，“第二产程持续胎心监护，每隔10～20分钟回看胎心监护图形，发现异常及时汇报医师，并遵医嘱采取相应措施”纳入“第二产程护理常规”及“第二产程胎心异常规范处置流程”中。对策三：经现场督查，足月妊娠第二产程胎心异常规范处置率由改善前的85.3%提高至95.8%。经效果确认，该对策有效，修订进《足月妊娠第二产程胎心异常规范处置流程》中，并依此实施。对策四：经现场督查，足月妊娠第二产程胎心异常规范处置率由改善前的95.8%提高至100%。经效果确认，该对策有效，将“上级医师指导下连续辅助值产房班3个月”和“掌握阴道助产技术”作为准入必备条件，纳入新修订的《产科医生独立值产房准入制度》中。

2 结果

（1）品管圈活动的实施，使足月妊娠第二产程胎心异常规范处置执行率由原来的39.4%改善至目前的100.0%，如图6所示。

（2）提高了产科医护人员学习阴道助产技能的积极性，提高了难产处理能力，提高了临床工作中医护配合的默契度，进而提高了产科质量，同时也在工作中收获了成就感如图7所示。

（3）足月妊娠第二产程胎心异常规范处置可以促进阴道分娩，降低试产过程中转剖宫产的机率。因剖宫产需间隔2年以后才能再次怀孕，并且再次妊娠无论流产还是足月分娩，皆有瘢痕妊娠的风险，阴道分娩后3个月即可备孕下一胎，更有利于妇女生殖健康;又因分娩费用方面，剖宫产要高于阴道分娩，进而减轻了产妇家庭经济负担;还因宫口开全后实施子宫下段剖宫产术，避免了孕妇及家属不能接受现状而所谓的“受两茬罪”，提高孕妇及家属的满意度，如图8所示。

（4）新生窒息患儿需转NICU 进一步观察和治疗，費用至少在1 万元以上，足月妊娠第二产程胎心异常规范处置可以降低新生儿窒息率，减轻家庭经济负担，降低新生儿损伤率，减轻产妇及家属的焦虑和担忧，利于母婴身心健康，如图9所示。

（5）降低了投诉事件。改善前：2016年有3 例产妇及家属对在第二产程出现胎心异常的处理和新生儿结局不满意，引起投诉。改善后：2017年无产妇及家属对第二产程胎心异常的诊疗过程有异议的投诉事件。

3 讨论

（1）这次品管圈活动帮助我们完善了科室《第二产程护理常规》、《足月妊娠第二产程胎心异常规范处置流程》及《产科医生独立值产房准入制度》，帮助更多足月妊娠第二产程胎心异常的孕妇成功分娩。对母婴而言，降低了新生儿窒息率，降低了不良结局发生率，减少了母婴损伤，降低了产妇过分担心、紧张、焦虑、抑郁的不良心理，减轻了家庭经济负担;对医护而言，助产技术有明显进步，医护配合默契度明显增高，进而提高了第二产程胎心异常规范处置质量;对医院而言，提高了住院产妇及家属对医院的满意度进而提升了医院形象。（2）通过活动圏员们对各项质量改进管理工具的运用更加娴熟，临床工作流程更为准确、严谨、合理，这种标准化模式的运用，对保证母婴健康和医疗水平的提高有很大的促进作用，具有重要临床应用价值应被广泛推广。

参考文献

[1] 蒋玲玲. 活跃期和分娩前胎心监护图形对新生儿预后的临床价值分析[J].中国计划生育学杂志 ， 2015， 23（9）：630-632.

[2]  黄月婷. 产钳助产与急诊剖宫产对第二产程异常产妇母婴结局的影响分析[J].中国实用医药 ， 2020， 15（30）：43-45.

[3] 刘兴会 ， 漆洪波. 难产[M].北京： 人民卫生出版社 ， 2015：435-438.

[4]  中华医学会围产医学分会. 电子胎心监护应用专家共识[J].中华围产医学杂志 ， 2015， 18（7）：486-489.

[5]  张庚秀. 产前和产时胎心监护对胎儿窘迫的诊断价值[J].包头医学院学报 ， 2017， 33（03）：76， 79.