酒泉市慢性病病人随访的现状分析

李玉兰 葛静

[摘要]目的：分析慢性病病人随访的现状。方法：采取随机原则择取2019年1月至2019年12月为研究时间段，通过网络问卷及电话随访调查酒泉市医疗单位，收集调查结果，并通过统计学语言进行描述。结果：本次调查共收到44份有效调查问卷，有效回收率97.78%（44/45）;其中，传统随访模式为主54.54%，随访消息滞后45.45%，病人参与度不高47.73%，随访人力资源不足40.91%财政投入不足38.64%，随访人员专业素养不足31.82%，随访标准及流程不统一40.91%，随访时间有限或时机不对34.09%，获取信息准确度不足43.18%。结论：酒泉市慢性病随访工作以传统模式为主，且存在随访消息滞后、病人参与度不高、随访标准或流程不统一等情况。

[关键词]慢性病;随访;现状分析

[中图分类号]R473.2

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）17-0253-02

随着我国经济社会的不断发展，国民生活方式也发生着改变，而冠心病及糖尿病等慢性病的发病及发生发展已经成为国民健康影响因素[1-2]。慢性病患病年龄、经济条件、医疗保障、体检频次、吸烟饮酒以及锻炼频次等方面均有关[3-4]。而慢性病病人的随访工作，不仅关系着诊治后病人的健康状况，还是本地区慢性病防控工作的重点关注内容。本次研究以2019年1月至2019年12月为研究时间段，通过网络问卷及电话随访调查酒泉市医疗单位，收集并分析调查结果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料以2019年1月至2019年12月为研究阶段，随机在酒泉市辖区内15家医疗机构慢性病随访工作人员作为调查对象。

1.2方法研究人员通过电子邮件或微信文件等方式，将调查问卷发送至被调查单位慢性病随访工作人员，共发送45份调查问卷;由研究人员负责解答来自填写问卷人员关于调查问卷的相关问题。在研究人员与被调查对象沟通时，无任何引导性及暗示性语言。

1.3数据分析利用EXCEL2010软件分析数据，以“例（%）”表示计数资料，并利用统计学语言描述研究结果。

2结果

本次调查共收到44份有效调查问卷，有效回收率97.78%（44/45）;其中，传统随访模式为主54.54%，随访消息滞后45.45%，病人参与度不高47.73%，随访人力资源不足40.91%，财政投入不足38.64%，随访人员专业素养不足31.82%，随访标准及流程不统一40.91%，随访时间有限或时机不对34.09%，获取信息准确度不足43.18%。详见表1。

3讨论

近年来，慢性非传染性疾病（即慢性病）已经逐渐成为影响国民期望寿命及生活质量的重要因素，而慢性病中，冠心病、高血壓及糖尿病等疾病以老年人群体为高发人群，对其正常生活及工作均可造成不同程度的影响[5-6]。慢性病通常患病时间较长，且治疗难度较大，无法治愈，这能增加病人及家庭的心理精神及经济负担。慢性病患者数量的提升，使得慢性病管理率随之提升，而且需要注意的是，国内不少地区慢性病管理存在不少问题，比如慢性病管理成本高、工作效率差等[7-9]。而了解慢性病管理现状，结合本地区实际情况，有助于制定合理有效的慢性病管理改善措施，进而提升慢性病管理及防控工作质量。

本次问卷调查显示，本地区慢性病病人的随访工作仍以传统模式为主54.54%。传统随访方式主要包括五种：1登门拜访：慢性病患者经诊治后回归家庭，由随访人员按照其在登记的地址派出随访小队，对其登门拜访，开展慢性病的工作，这项工作消耗的人力、物力和财力均较大，不适合大医院，但本地区基层医疗单位定期派出医疗小队负责对一些特殊的慢性病病人通过登门拜访方式进行随访，比如，出门不方便的病人。2信件随访：部分地区比较偏远或移动电话通讯信号不佳，可以采取信件方式随访，但这种方式周期较长，且回收率较低，目前本地区较少应用。3院内随访：部分病人需定期到院复诊，定期住院再治疗，可将病人的复诊或再住院相关资料加入病人随访档案中，便于随访工作人员查阅，也能避免重复随访，这也是很多病人能接受的慢性病随访方式，随访率较高，但这种随访多属于被动随访，因为很多病人未能按照约定时间随访，而是等到再次到院就诊时随访，此时疾病已经处进行出现，使得随访工作失去了其应有的意义。4电话随访：随着网络越来越深入民众的生活中，电话随访在本地区随访工作中占据着重要地位，从以前的固定电话随访，到如今的移动电话随访，通讯工具在逐步变化中，当病人处于外地或不方便通过其他方式随访，比较适合通过电话方式开展慢性病的随访工作;但需要注意的是，很多疾病病情比较复杂，基层医院在该慢性病病人离开医院后随访难度较大，因此此类病人多采取面对面的院内随访与电话随访相结合的方式进行[10]。5随访外包：部分外包公司能够承接随访工作，医院可与外包公司联络，在院内设置外包公司驻点，由外包公司派遣随访工作人员，并负责对病人的随访工作;本地区很少采用随访外包的形式完成随访工作。

本次研究中，随访信息滞后45.45%，获取信息准确度不足43.18%;随访人员与病人的交流方式包括电话、微信、传真、QQ等方式。在传统随访模式下，很多信息的处理和传递都采取手工方式完成，这使得工作效率较低，且很多随访数据难以保存及维护，这是本地区慢性病的随访工作质量不佳的原因之一。目前，我国社会已经逐渐进入大数据时代，大量的随访工作利用手工方式进行，这不仅花费了随访工作人员大量的时间与精力，还降低了工作效率，导致随访消息滞后，落后于这个信息化社会。另一方面，很多慢性病病人向随访人员提供的信息并不准确，比如，换了手机号码，没有通知慢性病随访人员，或者，向随访人员隐瞒了病情或者真实情况，这使得随访人员获得的信息准确度不足，加剧了随访人员消息的滞后。此外，虽然很多地区通过微信等现代化网络手段与慢性病的病人联络，但其侧重点更多在于向慢性病的病人推送关于如何管理慢性病，而不是双方的沟通，而且很多病人认为微信或电子邮件等手段，并不能及时与医护人员联络，向其提出问题并及时获得回答。

本次研究的慢性病病人参与度不高47.73%，而且随访时间有限或时机不对34.09%。很多病人对配合慢性病随访工作的积极性不高，对慢性病防控相关资料也不感兴趣，或者，没时间、看不懂资料。慢性病随访的目的是及时了解本地区慢性病的患病情况，也是慢性病规范管理的基础性数据，而且出于提升本地区居民对慢性病相关知识了解程度、慢性病防控工作质量的目的，很多医疗单位定期刊出慢性病宣传栏，便于病人在路过时阅读观看，但很多病人不愿意看宣传栏，也不愿意按时到院复查，或者，即使被通知到参与随访，也不愿意配合随访工作，认为没时间，这一方面导致病人对慢性病相关知识了解度不高，慢性病自我管理质量较差，还导致随访信息不及时。而部分随访工作人员随访时选择的时间不对，比如，慢性病病人正在工作，抽不开时间，导致病人对慢性病随访的参与度比较有限，加剧了本地区慢性病防控质量不高的情况。而且，本次研究，慢性病的随访人力资源不足40.91%，随访人员的专业素养不足31.82%，财政投入不足38.64%，随访标准及流程不统一40.91%。在我国的很多地区以社区为慢性病的主要管理单位，且设置家庭医生团队[11]，并将网络平台、网格化管理、个性化教育等方式运用于慢性病的管理和随访工作中，这些能够使得慢性病随访人员及时了解慢性病病人的健康状况，也能与病人实时交流，对其开展慢性病管理与随访。但需要注意的是，本地区存在慢性病防治分离的情况，而且，人力资源、财政投入均不足，随访工作人员中预防医学和临床医学类专业比例有限，高学历人才主要集中于大医院，基层医院中高学历工作人员比例和职称均相对较低。很多地区的财政投入有限，设备并不完善，或者，性能比较落后，提高了信息获取和管理的难度。而随访标准或流程不统一，比如，随访表格不一致，缺乏一定的奖励机制，随访内容有限，这不仅导致随访工作的延误，还增加了随访工作量。因此，建议，完善本地区随访流程，建立本地区网络管理平台，加强不同阶层医疗机构中的业务往来与信息共享，但需注意对慢性病病人信息与隐私的保护，开展关于慢性病随访人员相关培训工作，鼓励其参与继续教育，提升其专业素养，加大对慢性病随访的财政投入，并设置一定奖励，比如，明确随访经费可用科目，且在其中体现个人劳务经费，对于某些特定对象，在财政上增加投入，实现目标管理。

总之，酒泉地区慢性病随访工作存在以传统随访模式为主，随访信息滞后，病人参与度不高，随访人力资源、财政投入不足，随访人员专业素养不足等情况，建议加大对慢性病随访工作的财政投入，积极开展慢性病随访人员的培训工作，鼓励其参与继续教育，并予以适当的奖励，建立本地区网络管理及随访平台，加强与病人的沟通及交流，做好动员工作，提升其对慢性病随访的配合度，从而优化慢性病随访工作，提高慢性病的管理与防控工作质量。

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（收稿日期：2021-3-4 接受日期：2021-4-15）