中医防治术后恶心呕吐研究进展

宣琳铮 李玉红 祝胜美

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是术后常见并发症之一，轻者出现恶心感，重者可长时间呕吐，甚至引发其他并发症，如脱水、吸入性肺炎及切口裂开等。有研究报道行腹部外科手术的女性患者在未行多模式干预前，PONV 的发生率可达56%～65%；术后行阿片类药物静脉自控镇痛患者，其发生率可达65%[1]。随着新型止吐药物临床应用和加速康复外科理念的普及，早期PONV 防治，效果较为满意，但仍有7%患者面临着PONV 困扰[2]。PONV 使患者不适、增加围术期并发症，延长术恢复时间和住院时间[2]，加重患者经济负担，降低医患满意度。本文将中医策略防治PONV 的研究新进展做一综述。

1 PONV 的相关机制

PONV 发生与其神经传导通路和相关的神经递质及受体相关，大部分止吐药物通过影响神经递质或与受体结合产生止吐作用。PONV 危险因素包括患者因素，如女性、晕动病史及不吸烟等[3]；麻醉因素，如吸入性麻醉药物、阿片类药物；手术因素，如手术种类、手术持续时间。这些危险因素可能通过影响5-羟色胺、乙酰胆碱等神经递质释放，直接或间接引起呕吐。Phillips 等[4]研究，表明女性PONV 发生率为男性的2.2 倍；氧化亚氮麻醉的患者与未使用者相比，PONV 发生率增加2.17 倍；使用吗啡后PONV 发生概率增加，每增加一次的吗啡用药，呕吐发生率增加1.09 倍。外科手术造成组织损伤，刺激儿茶酚胺的分泌，抑制胃动素和胃泌素的分泌，从而影响胃肠道动力，诱发PONV；腹腔镜手术增加PONV 的风险，其中腹腔镜胆囊切除术风险最大[5]。有关PONV 的机制迄今为止仍然不明确，有待于进一步研究。

2 中医治疗PONV 的理论基础

中医认为，呕吐病是因外感六淫，邪气犯胃，内伤七情，饮食不节，劳倦过度等原因，引起胃气上逆。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠，厥逆上出，故痛而呕也。”手术和麻醉等因素可引起胃失和降，胃气上逆，从而导致PONV 的发生，治疗主要为和胃降逆、理气止呕。中医治疗呕吐历史悠久，唐代孙思邈《备急千金要方·卷十六·呕吐哕逆》谓：“吐逆呕不得食，灸心输百壮”；“吐逆饮食却出，灸脾募百壮”；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”穴位刺激防治PONV 可能是通过增加β-内啡肽的释放，减少阿片类药物的剂量，直接和间接产生止吐作用；也可能是通过改变迷走神经功能，改善胃肠道功能来实现。内关为手厥阴经络穴，刺激足三里可疏通经络，兴奋迷走神经，胃肠道蠕动增加，术后首次胃排空时间缩短，加快胃肠功能恢复，对恶心呕吐有潜在治疗作用[6]。

3 中医防治PONV 的方法

中医防治PONV，可分为有创和无创治疗，其中有创治疗可以应用毫针、电针针刺与穴位注射、埋线等；无创治疗包括经皮穴位电刺激，穴位按压、贴敷，芳香疗法等。

3.1 有创治疗方法

3.1.1 毫针针刺 毫针针刺是选用适宜的毫针针具，刺入相应穴位，通过一定的行针手法，使患者针刺部位“得气”，即相应部位出现酸、胀、麻等感觉。Albooghobeish 等[7]开展一项随机对照试验，比较针灸和甲氧氯普胺对妇科腔镜手术患者PONV 的疗效，结果显示与甲氧氯普胺组比较，针刺组术后1、2h PONV 发生率显著降低。因此，针刺能控制妇科腔镜手术患者的PONV，可作为一种有效的替代防治方法。Ralston-Wilson 和Karlik[8]研究发现给予PONV高风险儿童术中进行5～8 个多穴位针灸刺激，并留针一定时间，可防治术后早晚期PONV 的发生。全麻行扁桃体切除术儿童，与单纯二联止吐药（昂丹司琼+地塞米松）比较，联合针刺内关穴可明显减少麻醉恢复室期间PONV 的发生，术后1 天PONV 发生率相当[9]。脊柱手术的老年女性患者，麻醉诱导前30min 给予内关穴行针刺并行针，结果显示内关针刺效果与昂丹司琼治疗等效，说明针灸治疗可作为一种PONV 的替代疗法[10]。Gouveia 等[11]报道老年女性患者，蛛网膜下腔阻滞麻醉下行下肢血管手术，麻醉前静脉注射地塞米松5mg，术中出现严重恶心呕吐，多种止吐药无明显改善，给予针灸刺激内关穴位，症状改善明显，提示针灸为顽固性呕吐提供可选择的治疗方案。

3.1.2 电针针刺 电针在毫针针刺得气的基础上，与电针仪器相连接，通过调节刺激参数，如频率、持续时间等，以达到防治疾病的目的。研究显示，电针能使消化功能障碍小鼠的胃排空，调控其迷走神经的兴奋性，改善消化功能[12]。电针刺激能使化疗后的小鼠摄入高岭土减少，表明小鼠恶心呕吐减少，因此电针能防治啮齿类动物小鼠化疗后恶心呕吐[13]；临床研究发现，电针对化疗引起的恶心呕吐同样具有防治效果[14]。另一项研究发现，妇科手术患者给予内关穴2Hz 电针刺激，术后30min 恶心发生率较对照组显著降低，电针具有镇痛作用，术后24h 吗啡的需求量减少，可能是电针防治PONV 原因之一[15]。Li 等[16]研究表明，术前24h 给予PC6 和ST36 电针刺激安全可行，既可以减轻术后早期疼痛，也可降低PONV 发生率，加速胃肠道功能恢复。Lee 等[17]研究发现，术前和术后电针刺激内关均能预防PONV，术前针刺更有效，针刺时间对疗效的影响可能与麻醉和手术引起患者应激状态相关。

3.1.3 穴位注射 穴位注射是根据穴位作用和药物特性，在相关穴位注入药物以防治疾病。自上个世纪产生以来，穴位注射在内外妇儿等专科被广泛应用，其对于恶心呕吐的防治有一定疗效[18]。甲氧氯普胺联合双侧足理注射新斯的明0.25mg 可以缩短消化道手术后肠蠕动恢复时间，改善胃肠功能优于单纯使用促胃动力药物疗效，因此穴位注射可纠正胃肠道功能紊乱，加速术后康复[19]。Chen 等[20]观察术后24h内呕吐发生率、止吐药物使用率、患者对术后呕吐治疗的满意度、术后首次肛门排气时间、穴位注射相关的不良反应的发生率等指标，结果发现昂丹司琼联合足理注射维生素B1 较单纯穴位注射止吐药物对PONV 防治具有更佳的疗效。

3.1.4 穴位埋线 穴位埋线是将可吸收缝线置入相关穴位，通过缝线在体内软化、分解、液化、吸收，对穴位产生异物刺激以达到防治疾病作用。穴位埋线可以促进胃排空、缩短排空时间、有效治疗消化功能不良。林江海等[21]将双“00”羊肠线通过针灸针注入同侧内关和足理，观察穴位埋线疗法对甲状腺手术PONV 的影响，结果发现常规药物止吐辅以穴位埋线，可降低急性期和延迟期的PONV 的发生率，提高患者围术期安全性和舒适度，有利于患者术后恢复。

3.2 无创治疗方法

3.2.1 经皮穴位电刺激 经皮穴位电刺激（transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS）是结合经皮电神经刺激疗法和针灸穴位，通过皮肤将低脉冲输入人体达到防治疾病功效。既往研究发现，TEAS 可以缓解PONV、改善腹胀、缩短术后肠功能恢复时间、缩短术后住院时间，该研究提示TEAS 通过增加迷走神经张力改善胃肠道功能，防治PONV发生[22]。TEAS 用于剖宫产产妇，明显缓解PONV，同时明显降低血浆5-羟色胺浓度，因此认为TEAS 防治POVN 可能与降低血浆中5-羟色胺浓度有关[23]。TEAS 可提供有效镇痛，减少麻醉药物剂量，直接和间接降低PONV 的发生[24]。

3.2.2 穴位按压 穴位按压是以中医基本理论为基础，在相应穴位运用手法按压刺激，从而达到防病治病。研究发现，内关穴位按压能缓解早孕恶心呕吐，效果优于药物治疗[25]；也可以防治化疗引起的恶心呕吐[26]。Unülü 和Kaya[27]研究表明，在妇科手术后12h内给予内关穴腕带按压刺激，预防PONV 的效果与止吐药相当；另一研究发现内关穴位按压并不能有效防治PONV[28]。

3.2.3 耳穴贴压 耳穴贴压是在耳穴贴压丸状物起到预防、改善及调理等作用，通常选用王不留行籽、莱菔子等贴压在耳廓相应穴位起到防治疾病功效。耳穴压籽法对老年患者髋关节置换术后、妇科腹腔镜手术后以及乳腺区段切除术后发生的PONV 均有一定疗效[29]，有学者认为耳穴疗法可能与心理暗示有关，具体机制仍需要进一步研究证实。

3.2.4 穴位贴敷 穴位贴敷通过在相关穴位上贴敷药物以达到防治效果，是结合药物和经络的一种治疗方法。研究证实，穴位贴敷对妊娠呕吐[31]、化疗恶心呕吐[31]以及胃镜检查时的恶心呕吐等均具有防治作用[32]。研究还发现，联合神阙穴小半夏汤加味贴剂贴敷和昂丹司琼用于腹腔镜胆囊切除术术后的女性患者，结果显示PONV 发生率低于单纯昂丹司琼[33]。

3.2.5 其他汤药、芳香疗法具有无创、无针和无痛的特性，患者容易接受。芳香疗法可作为PONV 的辅助治疗方法或者常规止吐药物的补充疗法[34]。张千坤等[35]给予全麻骨科手术后患者嗅吸生姜精油、薄荷精油、柠檬精油混合精油，发现可以降低PONV 发生率或减轻严重程度。芳香疗法的有效性也受到质疑，其作用可能是心理暗示作用[34]，可作为一种补充性干预手段，不能作为非药物替代疗法。

4 展 望

由于PONV 机制较为复杂，大多数止吐药物通过影响PONV 相关的神经递质释放或与受体结合产生止吐作用，止吐药有时不能完全防止PONV 的发生，且没有一种药物对所有患者均有效；对于顽固性PONV，对药物治疗无效时，可以尝试采用中西医联合治疗，或许能达到治疗作用。对围手术期POVN 高风险人群应减少吸入麻醉药和阿片类镇痛药剂量，采用中西医结合多模式止吐方案，最大限度降低PONV 的发生，使患者舒适改善预后。[本文受浙江省诸暨市医药卫生科技计划项目（No.2020YW048）支持。]