慢性阻塞性肺疾病延续性护理研究进展

胡园

【摘要】综述COPD病人延续性护理研究进展情况，归纳介绍了国内外开展延续性护理的概念。COPD病人的延续性护理主要包括肺康复、长期氧疗和用药护理等。肺康复是COPD病人最主要的非药物治疗措施，对COPD病人实施肺康复能改善病人的肺功能，提高患者的生活质量，可以防治或延缓疾病加重和并发症的发生，降低其疾病复发率等。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病;延续性护理;模式;干预;进展

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以气流受限為特征不完全可逆的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。该病属于中老年群体中患病率较高的慢性呼吸系统疾病，由于该病迁延不愈且中老年患者多合并基础疾病，故治疗难度更大。COPD在40岁以上国人中的患病率可高达13.7%。COPD病人会每年复发数次和急性加重，治疗费用亦昂贵。这既给病人带来巨大的经济负担，也给国家基础医疗和社会发展带来负担。对COPD病人实施延续性护理，可延缓或阻止病人肺功能的下降，预防疾病加重和并发症的发生，也能降低再入院率和死亡率。本文结合国内外COPD病人延续性护理的相关研究综述如下。

1、延续性护理的概念

延续性护理理念1947年由美国国立延续性护理联盟提出。虽然研究者尝试对延续性护理进行定义，但至今仍未被明确界定。该护理的共同之处是对患者的护理在时间及空间维度的延续，实施对患者连续性和一致性的照护，即延续性的护理。

国外一开始，就将治疗和护理随着患者的出院从医院延伸到家庭和社区，尝试建立医院和社区护理机构之间的协作。在随后几十年里开展了一系列的研究，逐渐诞生一套延续性护理体系。2001年，FREEMAN等最早提出延续性护理的概念模型。2010年，EIMEAR将延续性护理的概念应用于老年患者。国外较发达国家的延续性护理模式已较成熟，它是以循证为基础的照护模式。

国内台湾地区20世纪90年代率先开展对延续性护理研究，国外的一些研究成果和经验被国内学者普遍接纳和并借鉴，推动了国内延续性护理研究的进程。2011年，延续性护理服务项目被卫生部正式确认，2012年，《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015 年）》明确提出，中国将在“十二五”时期重点发展延续性护理服务项目。

延续性护理模式是以护士为核心的、多学科团队共同协作基础上开展。延续性护理是对患者通过电话、短信、邮件和微信等信息工具提供的一系列分离的、开放性的卫生服务。通俗说延续性护理是一种患者出院后仍与医院建立的关系，以护理人员为主的团队服务，在患者出院后对患者进行出院指导、上门访视以及电话随访等。也针对性地对患者的衣食住行、服药等进行指导，减轻患者的焦虑，帮助其建立病情痊愈的信心。延续性护理当患者出院转移到家庭或疗养院时，使治疗和护理得到延续。

延续性护理的两个核心要素是针对个体的卫生服务和时间方面的延续，因而得到诸多学者关注并将延续性护理的理念应用于COPD病人当中。COPD 随着病情发展，病人的生活方式可被迫改变，出现社会隔离、焦虑、抑郁等，生活质量严重降低。COPD病人的延续性护理以延缓疾病发展和提高生活质量为目的。

2、COPD 病人延续性护理的肺康复

肺康复也称呼吸康复，主要针对的对象是患有COPD多年，并已有不同程度的肺功能损害的患者。对COPD病人实施肺康复能延缓病人的肺功能下降，肺康复是COPD病人最主要的非药物治疗措施，COPD病人的延续性护理主要包括肺康复、长期氧疗和用药护理等。

美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）将肺康复定义为：对有症状的、日常生活活动减少的慢性呼吸系统疾病病人实施以循证为基础的、多学科合作的综合性干预措施。肺康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量。它通过稳定并改善疾病的临床表现，实现减轻症状、优化功能、增加社会参与、减少医疗花费的目标，是个体治疗不可分割的一部分。

2.1 COPD 病人肺康复的评估 COPD 病人肺康复的治疗方案要基于对患者实际情况的评估。主要包括：内科常规评估、运动能力评估、生活质量评估、营养状况评估和心理评估等[12]。肺康复患者通过评估，制定符合患者个体化的干预措施，不限于运动训练，还需辅以戒烟和保持患者良好的心理状态，并鼓励患者长期坚持以促进健康，其效果已得到了广泛验证。

对COPD 病人肺康复的评估，应全面评估患者身体状况，包括病史、体格检查、胸部X线、肺功能、呼吸困难分级、运动实验、支气管分泌物清除能力评定、心电图等。或进行6min步行实验、运动耐量和肺功能测定来进行COPD病人肺康复的评定。有些临床疾病或症状可限制患者活动使其难以从肺康复中获益。有些个人因素也会影响肺康复效果评价。如年龄、智力、职业、受教育水平、良好的家庭支持和帮助、个人参加肺康复的强列愿望及心理评定等，这些因素在肺康复和肺康复效果评价的临床实践中应引起重视。

2.2 COPD 病人个体化的运动 临床应用上常常将COPD病情分为稳定期、急性加重期、急性加重恢复期。在COPD稳定期，适当的训练可以提高运动耐力、缓解呼吸困难，有利于心理的调节和情绪的调控。目前，推荐的运动训练方式有：COPD呼吸操、散步及慢跑等有氧运动步行锻炼配合上肢扩胸式辅助动作锻炼、登楼梯配合呼吸训练、缩唇呼吸运动训练，病情轻体质好的患者提倡在夏季做游泳锻炼，增加耐寒能力，改善呼吸功能。COPD 病人应在护士的监督下坚持训长期练。

2.3 COPD 病人戒烟和避免有害粉尘 吸烟是导致COPD 发生的最重要的危险因素。此外，职业暴露、被动吸烟和空气污染也与之有关。据相关统计，COPD 病人中大约80%～90%有吸烟史。而戒烟可以降低 COPD 病人有害粉尘的吸入，预防呼吸系统并发症的发生、减少急性加重、改善COPD预后并延缓肺功能的恶化。

2.4 COPD病人应改善不良心理 COPD病人的不良心理状况普遍存在，由于病人病情反复发作，且容易合并一些并发症，病人劳动力和健康状态易受到影响，因此相较于其他疾病，COPD病人更容易害怕紧张、焦虑、抑郁。据报道，COPD病人中抑郁情绪/抑郁症的患病率平均高达50%，其中加拿大的一项调查发现，在COPD病人中发现有抑郁症状存在的患者占被调查者的75%。COPD病人还存在孤独、自责、绝望、烦躁、无助感等不良情绪。这些不良的心理状况可导致内分泌系统紊乱，进而影响病人身体状况、治疗效果和病情预后。通过肺康复和服用抗抑郁药物等可以有效缓解病人的不良情绪。

3、COPD 病人延续性护理的长期氧疗

长期氧疗作为目前临床治疗COPD病人最有效的方式之一。每天低流量低浓度持续吸氧10～15 h，一般运动前或夜间为最佳吸氧时间，氧疗效果良好，可使血氧饱和度及血氧分压上升。长期氧疗能够明显改善患者呼吸困难，对改善呼吸困难造成的并发症预后起着关键性作用。由于短期氧疗难以使患者血氧饱和度改变，故对COPD病人进行长期氧疗护理以保证用氧安全和长期依从性至关重要。COPD病人回归家庭后进行长期氧疗更需要延续性护理指导。

4、COPD 病人延续性护理的用药护理

一般说，对COPD 病人药物治疗常常采用局部吸入疗法，且安全性较高，但不可忽略其副作用。如皮质醇类药物可能引起口咽部的念珠菌感染、发声困难和中重度皮下出血;β受體激动剂的副作用与使用剂量有关，表现为战栗、心动过速和高血钾等;抗胆碱能药物可能增加心血管事件的发生风险。COPD 病人延续性用药护理中要做好用药指导，COPD 病人的药物治疗常需要长期使用或时间较长。应将药物使用的注意事项采用通俗易懂的语言，较具体的、详尽地告知病人，尤其是每一个药物的副作用和用药过程中以及不可擅自停药和减少药量，用药过程中如有异常及时看医生等。

总而言之，COPD 病人的延续性护理包括非用药护理和用药护理两个方面。肺康复虽然内容较为复杂，但其实现和坚持主要依靠的是病人的自我管理和长期依从，经济适用且效果良好。因此，COPD 病人的延续性护理应以肺康复为核心。

对此，晚近国内对 COPD 病人肺康复的延续性护理研究迭有报道。但质量较高的研究多以医院为依托，从健康教育入手进行干预，诸如呼吸训练、运动训练、营养支持、心理疏导和长期氧疗等，短期干预和随访效果颇好。总体上说，颇多研究的干预对象数量较少，干预方法较为单一、随访时间比较短暂，可能有一定的指导意义，然而若直接用于 COPD 病人群体性的延续性护理研究，仍需进一步探索其可行性。

同时，在实施对 COPD 病人肺康复的延续性护理研究过程中，应注意以综合评估COPD 病人为基础。有报道COPD 病人中至少68.4%有一种合并症，两种以上合并症的可占有16% ，这些合并症都是影响病人预后的危险因素。还有COPD 病人的延续性护理方案除要求个体化外，也需根据病人具体情况不断调整，为病人提供连续、全面、有效的护理。更应实现医院-社区-家庭的连续，在疾病早期或病情稳定后尽早开展并长期坚持肺康复。

另外，健康教育可以提高病人的健康知识水平和自我健康管理技能，通过健康教育提高 COPD 病人的长期依从性是必然之路。因此，有效的自我健康管理可长期提高COPD 病人的健康相关生活质量、降低再入院率。互联网无处不在，利用网络信息平台为媒介，可实现COPD病人的个体化健康教育。通过网络平台，建立临床专科护士和社区护士组成的COPD病人的延续性护理团队;也能使病人信息在社区和医院之间双向流动，实现病人的护理在时间和空间上的连续等。

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