基于亢害承制理论从血舍神角度论治焦虑症

张达 赵燕 李青 杨亚伟 于泽楷 扈新刚

摘要 焦虑症是临床上较常见的一种精神障碍性疾病，对人体的身心健康具有重大影响。中医根据其症状描述可归属于情志类范畴。肝藏血，在志为魂，心主血，在志为神，心肝二脏相互协调，血液充足，神魂安定，人的情志才能正常表达。心肝邪热亢盛，血不养神，神魂被扰，导致焦虑症的发生，本病责之心肝，所以治疗当以清肝热泻心火、调血安神为主。五脏制化维持机体的动态平衡，心肝两脏邪热亢盛必然会受到所不胜脏腑的制约，出现“本化”之象即临床表现与病机一致，制约不及则出现“鬼贼之化”的现象即临床表现与病机相反。比如肝阳亢盛出现焦虑、口苦、急躁易怒等“本化”之外，还可能兼有喘憋、咳血等肺气不宣，此为“鬼贼之化”即木极似金，所以在治疗焦虑症的时候，除治疗本化之外，还应该兼顾鬼贼之化。

关键词 焦虑症;亢害承制;本化;鬼贼之化;血舍神;动态平衡;脏象学说;五行生克

Abstract Anxiety disorder is a common mental disorder in clinical practice，which has a significant impact on physical and mental health.According to the description of its symptoms in TCM，anxiety disorder belongs to the category of emotions.The liver stores blood.connected with soul.The heart governs the blood，connected with the spirit.When they are coordinated with each other，the blood is sufficient and the spirit is stable，thus the human emotions can be expressed normally.When the heart and liver have excessive heat，the blood is not nourishing，and the soul is disturbed，which leads to the occurrence of anxiety.This disease roots in the heart and liver，so the treatment should mainly focus on clearing the heat，regulating the blood and calming the nerves.The five internal organs maintain the dynamic balance of the body.Excessive heat in the heart and liver will be restricted by the overwhelming internal organs.The emergence of “intrinsic ization” means that the clinical manifestations are consistent with the pathogenesis.If the restriction is not enough，“the transformation of ghosts and thieves”，means clinical manifestations are opposite to the pathogenesis，will occur.For example，anxiety，bitter mouth，irritability and other “intrinsic ization” of hyperactive liver yang may also be accompanied by wheezing，coughing up blood and other lung-qi obstruction symptoms.This is “the transformation of ghosts and thieves”，which is because that the wood is extremely similar to the gold.Therefore，in the treatment of anxiety，in addition to the treatment of the intrinsic ization，the transformation of ghosts and thieves should also be taken into consideration.

Keywords Anxiety disorder; Unrestrained excess causing disorders; Intrinsic ization; Transformation of ghosts and thieves; Blood house god; Dynamic balance; Viscera-state theory; Inter-generation and inter-restraint among the five elements

中圖分类号：R277.7文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.22.016

焦虑症是精神科最常见的疾病之一，与遗传、疾病、社会心理环境等多种因素有关[1]，既可以单独发病，往往是在情绪刺激或者应激性事件之后，也可以继发于其他疾病，常见的主要有中风、糖尿病、心肌梗死等。中医并没有焦虑症这一疾病名称，主要归属于情志病范畴，与烦躁、不寐、脏躁、卑惵、百合病等疾病密切相关。笔者基于亢害承制理论从五脏制化的角度出发，以血舍神为切入点，尝试对焦虑症发生机制及其论治进行分析，希望为焦虑症的治疗提供新思路和新方法。

1 亢害承制理论的含义及发展历史

“亢则害，承乃制，制则生化”出自《素问·六微旨大论》，指的是当六气中的某一气相对亢盛时对其所胜之气过度克制而造成害乱，使自然界的五行不能维持正常的动态平衡关系，便会受到克制它之气的约束，使其不过度亢盛为害[2]。

亢害承制作为一个理论整体，核心就在于承制。后世医家对亢害承制进行了创新和发展，并且应用到临床上，用来阐述疾病的发生和病机要点等。其中研究较为透彻的是金代医家刘完素，一方面，他将自然界的变化规律和亢害承制理论相结合，《素问玄机原病式》中提到的“木极似金，火极似水……水极似土”，比如风为六气之一，五运中属木，木主温暖和煦，生机茂盛，风势过大反凉，甚则可折毁树木，这是因为木亢盛至极会受到金的制约，出现金清肃的特征即木极似金;寒为六气之一，五運中属水，水的特性柔和静顺，但是寒冷过极则水反结成冰，形如土石为体的大地一样，这是因为水亢盛至极为害，受到土的制约，出现土地坚硬的特性即水极似土;另一方面，刘完素将人体的病理和亢害承制理论结合在一起，并创新性地提出“本化”和“鬼贼之化”[3]来说明疾病的本质和现象之间的关系。当疾病的临床表现和疾病的本质相一致，被称为“本化”，如心火亢盛出现心慌烦躁、口舌生疮、舌红苔黄、脉数等火邪亢盛的现象。若疾病的症状和本质相反，则是“鬼贼之化”，又称“兼化“，比如阴气偏盛之极除有四肢厥冷、脉沉细无力外兼有两颧泛红如妆、口渴喜饮等表象，本质是阴盛，症状是假热。

亢害承制理论和人体五脏相结合，可以用于阐述生理活动和病理机制，进一步指导临床的治疗[4]。悲哀是肺金喜外在的情志表现，痛为心之主，人们在悲伤之时会哀痛，是因为心火制约肺金，防止悲哀过度亢盛而发生损害[5]。李忠梓在《删补颐生微论》中[6]根据五脏生克的理论，针对五脏虚损提出了“资取化源“的治则，比如滋水涵木、培土生金等方法在后世影响深远。《医经溯洄集》[7]创新性地将五运六气和五脏结合，指出亢害承制是人体协调统一的关键，某一脏过度亢盛，都会收到所不胜之脏的制约，来协调机体的平衡关系。亢害承制理论的核心在于承制，这一理论可用于治疗胸痹、肝癌、失眠、消渴等相关疾病[8-11]。

2 心肝邪热亢盛，血不养神是焦虑症发生的主要病机

血舍神指的是血和神关系密切，神是人具体的思维和情志活动[12]。神的正常表达离不开血的滋润濡养，人的精神和意识的正常是脏腑功能协调的外在表现，只有血气充和，人体才能够对外界事物作出正确判断和反应。如果血不养心，可以经常出现“神”失常的表现，焦虑是“神”失常的主要表现之一，因此养血安神之法在临床上治疗焦虑症也广泛使用。正如《杂病源流犀烛》曰“血盛则神明湛一，血衰则神气昏蒙”[13]指出了血的变化会引起人体精神活动的变化，如果化生血的来源不足，心失所养，就会出现心慌、失眠、烦躁、神志恍惚等精神异常的表现，临床上常以健脾养血的药物比如茯苓、甘草等为主[14];除血虚之外，情志过极等多种病因导致邪热内入血分，上扰心神也会出现焦虑不寐等精神活动异常[15]，佐以清热凉血之药物比如丹参、赤芍等效果为佳[16-17]。

肝藏血，在志为魂，心主血，在志为神，神与魂皆离不开血的滋养，血盛则神旺，血虚则神衰。在五行上来说，木生火，肝血充足，肝体才能柔润，心才能更好地发挥行血的功能，只有血充足，“神”才能够正常表达。情志刺激等病因导致肝气易于郁滞而欠畅达，疏泄失调，肝木亢害[18]，或气郁日久化火引动肝火，肝阳亢盛，母病及子，也会造成心火亢盛，火性主动导致心不藏神，出现与焦虑症相关的精神活动异常，比如烦躁、心悸心慌等表现。因此焦虑症的主要病位在心肝[19]，邪热是主要致病因素[20]，心肝火旺是焦虑症发生的主要原因[21]，心肝邪热亢盛，血不养神是焦虑症的主要病机，在治疗此证型的焦虑症，清心肝邪热，养血安神是主要的治疗方法[22]。

3 他脏亢害，影响心肝

《素问玄机原病式》载“我子能制鬼贼”，我子即我所生者，克我者为鬼贼，指的是在病理条件下，多种病因导致我、我之子、鬼贼三者之间的动态平衡被破坏，则会出现“本化”或兼有“鬼贼之化”的现象。焦虑症的主要病位在于心肝，他脏的亢害会影响心肝二脏的生理功能，影响人体情志活动的表达。

3.1 肺与肝的关系 肝主疏泄，肺主一身之气，肺肝两脏协调畅达全身之气，所以肺与肝主要与人体的气机相关。依据五行相生相克，木生火，火克金，肝疏泄正常，心阳旺盛，主动主升发，可以防止肺肃降太过。所以肺肝二脏关系密切，相互影响。精神刺激，抑郁等原因使肝气郁滞，肝郁日久化热，木不生火，心血不足，不能制约肺金，则可以出现木极而似金的现象，出现焦虑、口苦、急躁易怒等肝阳亢盛的表现，这是肝之本化的临床表现，并兼有肺气不宣，甚至肺热的症状，比如喘憋、干咳少痰、咯血、声音嘶哑等焦虑症躯体性症状[23]，是鬼贼之化。所以在治疗此类疾病的时候，疏肝行气、清泻肝火等方法是其关键，选方龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等，除此之外，还应该依据亢害承制的规律，兼用桑叶、菊花、桔梗等宣肺化痰的药物。

3.2 脾与肝的关系 肝属木易升发，脾主运化，肝脾两脏协调发展是人体气血生成和运行的重要基础。依据五行生克理论，土生金，金克木，所以脾胃运化正常，肺肃降有力，可以防止肝升发太过。在生理条件下，肝主升发协助脾胃运化，对人体摄入的食物水谷进行受纳腐熟，气血生化有源，能够滋养人体之神。脾胃健运则气血充足，肝血充盛，肝体得以濡养，所以肝脾两脏相互影响，其中任何一脏出现异常，都会使另一脏的功能失常，气血运行受碍，人体之“神”异常，出现焦虑等表现。饮食、情志等多种病因导致脾胃受损，土不生金，肺金不足，无法制约肝木，则可以出现土极似木的现象[24]。外感、情志、饮食等多种原因使脾胃气机郁滞，枢机不利，则会出现脘腹胀满、反酸、呕吐痰涎等脾胃气滞痰阻的症状，这是脾之本化的临床表现，或兼有表情焦虑、两胁胀满、舌苔黄、脉弦数等肝郁气滞的表现，为鬼贼之化。所以在治疗此证焦虑症，调和肝脾是其关键，用香附、柴胡等疏肝行气解郁之品，化火则可以加菊花、夏枯草等清肝泻火。

3.3 肾与心的关系 心为火脏，藏神，肾为水脏，藏精，心阳下行制约肾水之寒，肾水之寒上升制约心阳，人之神得以安，精力才能充沛，反应灵敏。从五行生克角度来讲，火生土，土克水，心火旺盛，温暖脾土，脾胃和则交通心肾的枢纽正常运行[9]。心火本身的病变会影响脾土，进而枢纽不利，出现心肾不交，火极而似水的现象。情志过极等原因使心火亢盛，出现心慌、表情焦虑、心悸等心火亢盛的表现，这是心之本化的临床表现，或兼有肾阳虚的症状，比如遗尿、阳痿、痴呆等表现，为鬼贼之化。在治疗此证焦虑症，应交通心肾，治疗可选用交泰丸加减;肾阳虚损症状明显，可用附子、干姜、肉桂等温肾助阳之品;心火亢盛明显，可加黄芩、栀子等清心泻火。

3.4 肺与心的关系 肺主一身之气，肺和则全身气机通畅，气行则血行，所以心与肺两脏的关系实际上主要是气与血的关系，肺主气正常有助于血的运行，而血濡养肺，使肺气通和。依据五行生克制化，金生水，水克火，肺气通和，肾可以制约心阳亢盛。外感寒邪等导致肺气失和，金不生水，肾水亏虚，制约心火不足，则可以出现金极似火的临床表现。外邪等原因使肺气失和，治节无权，血气运行受到影响，直接扰乱心神，出现表情焦虑、烦躁等神失常的表现[25]，此为肺之本化的临床表现，或同时兼有出现心火亢盛的表现，比如口舌生疮、小便短赤等心火亢盛的表现，为鬼贼之化。所以在治疗此类疾病的时候，应清心理肺，选方百合知母汤加减，若兼有心火亢盛的鬼贼之化，应选用栀子、牡丹皮、木通、丹参等清心降火，同时协调两脏，标本兼治。

4 思考

亢害承制理论的核心是通过五行制化来维持自然界或者人体的动态平衡，历代医家经过实践和总结，证明了亢害承制理论的科学性和实用性，给我们的临床提供了理论指导，让我们从另一个角度去认识焦虑症。但是笔者通过检索相关文献发现，对亢害承制理论的临床应用并不多，而且对其阐述不够，并没有真正地深入探讨亢害承制理論的根源。以焦虑症为例，肝藏血，在志为魂，心主血，在志为神，神与魂是人体情志表达的重要表现，只有心肝二脏相互协调，人的情志才能够正常。心肝二脏中的任何一脏的邪气亢盛，都会影响到血气和相关脏腑，进而影响神的正常表达，焦虑症就是神失常的表现之一。所以在论治此类疾病之时，可以从心肝两脏出发，分析其本化及鬼贼之化的不同情况，为焦虑症的治疗提供新思路。

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（2020-11-18收稿 责任编辑：王明）