仲景经方在干眼治疗中的运用

邱礼新

干眼是一种以泪膜稳态失衡为特征的多因素眼表疾病，多伴随眼部诸多不适症状。其病因主要为泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症和损伤、感觉神经异常[1]。干眼多伴有其它眼表疾病，如结膜炎、角膜炎、睑板腺功能障碍、睑缘炎、视疲劳、视频终端综合征等，也有部分由全身其他疾病引起。西医治疗主要采用人工泪液或自体血清，用于替代泪液成分，或口服促进泪液分泌的药物。局部应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等滴眼液，减轻眼表的炎症。也有泪小点栓子植入术、治疗性角膜接触镜、睑板腺功能治疗、强脉冲治疗、甚至自体游离颌下腺移植等治疗方法[2]。

中医学上，干眼归属于“白涩症”“神水将枯”等范畴，发病的病因与病机也颇为复杂，临床诊治干眼，临证大多按照脏腑辨证或八纲辨证，运用中药内服、熏洗、针刺、艾灸、中药离子导入等治疗手段［2-7］。

本人临床多从伤寒六经辨证的角度，运用经方诊治干眼，获得了一定的经验体会。仲景经方众多，本文选取一些有代表性的常用经方，探讨在临床上的具体应用。

1 太阳病篇

1.1 桂枝汤

桂枝汤证患者的体质，称之为桂枝体质。这类患者体型消瘦，胸廓扁平，皮肤白皙细腻，比较湿润，腹壁薄，腹直肌紧张；爱出虚汗，怕冷恶风，一般心率较慢，易心悸，易疲劳，耐力差[8]。

桂枝汤证为“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者”“脉浮弱者”[9]。桂枝体质之人，不耐久劳。当长时间用眼、长时间久坐，过食生冷油腻，身体过度劳累，精神紧张、压力大，在外营卫不和，在内脾胃不调，则气血的生成运化失调，不能上荣于目而易患干眼。临床有桂枝汤证的患者，伴有干眼者，可对证选择桂枝汤或桂枝汤加减经方，如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。

桂枝汤是经典的调和营卫方，是古代的虚劳恢复方和强壮方。具有单纯桂枝汤证的干眼患者，可直接选用桂枝汤内服；桂枝汤证伴有“项背强几几”者，予桂枝加葛根汤；若“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”[9]。桂枝汤证伴有体质虚弱明显干眼患者，也可服用桂枝加附子汤。

1.2 葛根汤

葛根汤证体质的患者不喜风寒，少有汗出，颈项及后背僵硬紧张，体力一般，易便溏，时有干呕。眼部多伴有怕光，睁眼困难，不耐久视。

“项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”“不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”[9]。可对症选择葛根汤、葛根加半夏汤。

多见于中老年女性。由于睁眼困难，也容易被误诊为“眼睑痉挛”。主要由于风寒之邪侵入，与体内寒湿结合，邪气占据头面部足太阳膀胱经、足阳明胃经及其所支配的肌肉腠理，使“清阳”不能循经上升濡养于头目，出现干眼病变[10]。

1.3 茯苓桂枝白术甘草汤

此类患者身体偏消瘦、面色黄，轻度浮肿或眼袋明显，易胸闷气短，心悸、眩晕，可有腹泻、吐水或胃内有震水音，口渴而饮不多，多小便不利[8]。

患者易心下满胀，坐起或站立时头目易眩晕，舌淡体胖大，多有齿痕，脉沉紧。多见眼睛干涩，睁眼困难，眼睑易肿，舌淡苔白，脉沉紧。辨证为心脾阳虚，水运化失常，上逆占据头面。运用茯苓桂枝白术甘草汤强行祛除水气，才能使“清阳”得升，气血上荣于目。临床多见于伴有前列腺增生的老年男性干眼患者。

1.4 麻黄杏仁甘草石膏汤

此类患者体格较壮实，皮肤偏粗糙，易出现红疹瘙痒，怕热，易汗出，心烦，口渴喜冷饮[8]。

患者眼部多伴有结膜炎症、睑板腺阻塞，灼热喜冷，白睛充血，多有眼眵。舌红苔黄，脉滑而数。

这类患者可运用麻黄杏仁甘草石膏汤，合用清肺润肺利湿的桑白皮汤或泻白散，多见于中青年男性。

1.5 栀子厚朴汤

栀子厚朴汤证患者易心烦易怒，情绪焦躁，失眠梦多，汗出多，易鼻干痛，口疮牙煊，伴有腹胀矢气，大便干结或粘滞，舌红或淡红，苔白腻，脉滑或弦滑。

这类患者多见于中青年男性，长期饮食不节，饥饱不调，过食生冷、辛辣、烟酒、油腻食物。病机为在上为头目心火上炎，在下为肠道痰湿停滞，“心火”与“痰湿”致三焦上下运行失常，清阳不能升，浊阴不得降。眼局部多伴有慢性结膜炎、睑板腺功能障碍，眼睛干涩，白睛红痒，或有眼眵，灼热喜凉。

栀子清透头面部包括眼部的郁热，可酌加黄芩、连翘、薄荷、菊花、桑叶，增强清热透热之力；枳实、厚朴可配合半夏、苏子、茯苓、生姜，增加化痰除湿，宽肠下气之功。

2 阳明病篇

2.1 栀子豉汤

栀子豉汤证为“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”[9]，患者多有上半身尤其头部汗多，怕热，身体沉重不轻快，胸中窒闷，心中烦躁不可名状，饥不能食，入睡困难。

此为郁热困扰胸膈，舌苔或黄或黄白相间，脉多紧数。眼部多灼热喜凉，白睛略红赤。症状较重者，可合升降散，加强散郁热之力。

2.2 增液承气汤

增液承气汤是在变化的承气汤基础上合上增液汤，为元参、麦门冬、生地黄、大黄、芒硝5 味。患者体质多壮实，皮肤粗糙，怕热喜冷，口苦口臭，口干唇燥，食欲旺盛，多有腹胀矢气，大便秘结。

临床较少直接运用承气汤类经方治疗干眼，多与滋阴的增液汤合用为增液承气汤，适用于热结阴亏便秘，在下有燥屎不行，下之不通；上有眼球干涩、灼热喜冷，白睛红赤有眼眵。口干唇燥，身热汗出。苔黄燥，脉细数。

3 少阳病篇

少阳病多指以小柴胡汤为代表的柴胡剂，这类患者的体质具有共同特征：患者体型中等或偏瘦，面色微黯黄、或青黄色、或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧。表情淡漠，情绪低落，沉默寡言，抑郁苦楚貌。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷，乳房胀痛、结块等[8]。口苦、咽干、目眩、耳鸣，舌苔白，脉弦。常有寒热往来、胸胁苦满，也应该是一种体质状态。

病机为胆经、胆腑及三焦腑郁热，枢机不利，三焦不畅，出现气滞、血瘀、痰凝、水停，出现少阳病，使“清阳”不升，“浊阴”不降，引起干眼。临床上少阳病篇干眼患者较多见，可对应选择合适的柴胡剂，如小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。

4 太阴病篇

脾胃功能失调，中焦枢机不利，是太阴病篇干眼的主要病机。

病机为脾胃功能失调，气血化生无源，不能上荣于目出现干眼病变。相关经方各有诊治侧重：理中丸证的脾胃虚寒；四逆汤证的脾肾阳虚；桂枝人参汤的“外热”内寒；甘草泻心汤、半夏泻心汤证的胃热脾寒；小建中汤证的脾胃虚弱等。而栀子干姜汤、栀子厚朴汤，则侧重于上焦有热，中焦脾胃有寒湿或痰湿。仲景经方在调理脾胃治疗干眼，能够从不同角度细微准确辨证，具有八纲辨证、脏腑辨证不可比拟的独特优势。

近年来，国外眼科学者逐渐开展眼与肠道菌群失调相关性的研究，预测会有更多的干眼发病与肠道菌群失调的相关研究。也有国内中医学者，提出肠—眼轴可能是中医药防治眼病的靶点及通路[11]，与上述的仲景经方诊治干眼，其思路是殊途同归的。

5 少阴病篇

少阴病分为少阴寒化证和少阴热化证。少阴寒化证与少阴热化证，从体征与舌脉都具有典型方证，临床上应根据四诊合参对证用方。

少阴寒化证的方剂包括麻黄细辛附子汤、真武汤、四逆散等，主要是肾中阳气不足，不能蒸化肾之津液，不能进一步化生肝血上荣于目。如临床上对于呈现低功能状态，畏寒肢冷，腰酸腿软，乏力倦怠，溲清便溏，舌淡脉弱者，辨证为肾阳不足，予四逆汤、真武汤加减运用。

少阴热化证包括滋阴泻火，交通心肾的黄连阿胶汤，育阴清热利水的猪苓汤。肾阴不足，为肾中津液不足，肝之阴血化生不足，兼有虚火上扰于目而致干眼病变。

6 厥阴病篇

《黄帝内经·素问》[12]云：“五脏化液，……，肝为泪”，眼泪由肝血化生。因此，肝血充足与否，影响泪液化生，影响泪膜的质与量。厥阴病所致的干眼，主要表现为肝血不足的各种体征。

干眼发病率的不断升高，与国人太多的“损耗肝血”的不良生活习惯与工作方式密切相关。如长期用眼过度，包括久坐，尤其是视频终端的广泛使用，“久视则伤肝血”；过食辛辣烟酒，也能耗损肝血；“夜卧血归于肝”，长期熬夜也能耗伤肝血；其它包括年龄增长，“年过四十，阴气自半”；滥用药物及紧张、焦虑、忿怒等不良情绪，也能损耗肝血。可以说，这是一个“伤肝的年代”。

当归四逆汤证病机为血虚肝寒，常替代当归养荣汤中的四物汤，诊治血虚肝寒证的干眼伴有视疲劳；炙甘草汤直补心肝之血，治疗心肝阴血不足，心功能失调的干眼患者；胶艾汤治疗由于失血导致贫血的干眼患者；肾气丸养肝温肾补虚劳，多与补中益气汤合用，加强补虚劳之力，针对气虚、血虚、阳虚的虚劳体质、老龄患者多用；乌梅丸证的干眼患者越来越多见，有时可见于糖尿病患者伴干眼，表现出肝血不足、上热下寒的体征。乌梅丸大补肝血，清火温水，清上温下，寒温并用，使阴阳平和。

7 病案举隅

7.1 病案一

刘某，女，56 岁。初诊时间：2019 年11 月4 日。主诉：双眼干涩、眼皮发紧、畏光难睁5～6 年。曾就诊于多家医院，诊断为“双眼干眼、眼睑痉挛”，予双氯芬酸钠、玻璃酸钠滴眼液、卡波姆凝胶点眼，效果不佳。眼部检查：双眼视力1.0，双眼眨眼频繁，双眼睑缘顿圆，睑结膜轻度充血，双眼角膜透明，余未见明显异常。眼压：右眼17.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16.8 mm Hg；泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）：双眼6 mm。泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）：右眼2.92 s 左眼3.65 s。刻下症：双眼症状如主诉，身体怕冷怕风、汗出不多，颈背部及肩膀部位经常僵硬紧张。舌淡苔薄白，脉偏紧。现用药：0.1%氟米龙滴眼液、玻璃酸钠滴眼液。西医诊断：干眼；中医诊断：白涩症。处方：葛根汤加味，葛根12 g、生麻黄9 g、桂枝6 g、炒白芍6 g、大枣4 枚、炒甘草6 g、川芎6 g、生姜9 g，7 付水煎服，每日2 次，每日1 付。

二诊：2019 年11 月11 日。双眼干涩、畏光、睁眼困难减轻。枕部、颈背部僵硬紧张明显改善。双眼仍有频繁眨眼，双眼睑缘顿圆，睑结膜轻度充血。SIT：右眼8 mm，左眼6 mm。BUT：右眼5.12 s，左眼5.23 s。上方继用7 剂，水煎服。局部使用药物不变。

三诊：2019 年11 月20 日。双眼畏光、眼睑紧张、干涩症状消除，颈部及肩背部僵硬感基本消失。眼科检查：双眼睑缘顿圆，双眼结膜无明显充血。SIT：右眼12 mm，左眼10 mm。BUT：右眼7.22 s 左眼8.79 s。暂停口服中药，局部暂停使用氟米龙滴眼液，仅使用玻璃酸钠滴眼液维持。

随访：2 个月后电话随诊，眼睛及身体无明显不适。

按语：本病例属于寒湿之邪困于足太阳膀胱经、足阳明胃经头面部分，导致气血运行通道不畅而发本病。寒湿浸滞占据在患者头面部的肌肉腠理层，使“五脏六腑之精气”不能沿经络“上注于目”，出现眼部诸多症状。故患者出现无汗、恶风、以及足太阳膀胱经所辖之颈项部位僵硬，故予以葛根汤加味强行祛除头目部位的寒湿，使“清阳之气”顺利上荣于头目，遂症状得以改善，取得了良好疗效。

7.2 病案二

程某某，男，46 岁。初诊时间：2020 年10 月19 日。主诉：双眼干涩、疲劳、发红、灼热、喜凉，晨起眼眵多，饮酒及过食辛辣食物，症状加重10 个月。曾就诊于多家医院，诊断为“双眼慢性结膜炎、睑板腺功能障碍、干眼”，予妥布霉素、氟米龙、玻璃酸钠、环孢素等滴眼液点眼，睑板腺按摩多次，均效果不佳。眼部检查：双眼视力1.0。双眼睑缘充血局部隆起、欠光滑，双眼睑板腺开口堵塞，双眼睑结膜、球结膜充血，双眼角膜透明，余未见明显异常。BUT：右眼3.68 s，左眼：3.07 s。SIT：双眼5 mm。刻下症：双眼症状同主诉，平时心烦易怒，口苦、口粘，长期入睡困难，平时腹胀矢气多见，下午及傍晚开始加重，长期失眠多梦。大便粘滞或便结。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉偏滑。西医诊断：干眼；中医诊断：白涩症。处方：栀子厚朴汤加味，炒栀子12 g、黄芩12 g、连翘15 g、生桑白皮12 g、炒枳实12 g、姜厚朴15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、生姜15 g、苏子6 g，7 付水煎服，每日2 次，每日1 付。

二诊：2020 年10 月26 日。患者自觉双眼干涩、疲劳、发红、灼热等症状均有所改善，晨起眼眵明显减少。腹胀矢气明显减少，心烦、口苦、口粘及失眠多梦均有不同程度改善。舌苔白腻减少。眼部检查：双眼睑缘充血减轻，睑结膜、球结膜充血减轻。处方：上方改法半夏12 g、生姜12 g，14 付水煎服。

三诊：2020 年11 月9 日。患者自觉双眼干涩、疲劳、发红、灼热等症状明显减少，晨起已无眼眵。腹胀矢气症状基本消除，已无心烦、口苦、口粘，睡眠正常，舌淡红苔薄白。眼部检查：双眼睑缘基本正常，睑结膜、球结膜充血明显减轻。处方：上方去生桑白皮,14 付水煎服。

四诊：患者眼部无明显不适症状，腹胀矢气及失眠多梦症状消除，舌淡红苔薄白。眼部检查：双眼睑缘基本正常，睑结膜、球结膜无明显充血。SIT：右眼12 mm，左眼15 mm。BUT:右眼9.75 s，左眼12.37 s。处方：中药停服。嘱其减少用眼，饮食清淡，避免饥饱不调，忌食辛辣、烟酒、肥腻、生冷食物。

按语：此例患者是典型的栀子厚朴汤证，“心烦腹满，卧起不安”，这类患者多见于中青年男性，长期饮食不洁及饮食不节。病机为在上有“郁热”伤津，在下有“痰湿”阻滞，致三焦不通，清阳不得升，浊阴不得降。眼局部多伴有慢性结膜炎、睑板腺功能障碍，眼睛干涩，白睛红痒，多有眼眵，灼热喜凉。腹部多胀满不适，下午及傍晚症状加重。多有失眠，“卧起不安”，舌苔多白腻，脉象偏滑脉。栀子、黄芩、连翘、生桑白皮，能透热清热，将眼睛局部的郁热清透出去，并减少津液耗损，改善眼局部炎症病变；炒枳实、姜厚朴、法半夏、苏子、茯苓、生姜，化痰除湿，宽肠下气，使三焦得通，气血升降自如，清阳得升，浊阴得降，干眼及身体病症得愈。

7.3 病案三

王某某，女，32 岁。初诊时间：2021 年6 月8 日。主诉：双眼干涩、疲劳、胀痛，伴偏头痛，用眼后症状加重5 个月。病史：患者长期过度用眼，5 个月前开始出现双眼疲劳、干涩、胀痛，常伴有偏头痛，左眼症状明显，随用眼程度上述症状加重。就诊于多家医院，诊断为“干眼、视疲劳”，曾用玻璃酸钠、卡波姆滴眼液等滴眼，内服中药及针灸治疗，均效果不佳。眼部检查：视力，右眼0.3，左眼0.4，矫正均1.0。眼压，右眼15.34 mm Hg，左眼17.12 mm Hg。双眼睑结膜、球结膜轻度充血，双眼角膜透明，余未见明显异常。SIT：右眼3 mm，左眼2 mm。BUT：右眼2.66 s，左眼2.07 s。刻下症：双眼症状如主诉，身体倦怠乏力，怕冷少汗，手足不温，夜眠梦多，月经量少，腰酸膝软。舌淡，脉沉细。西医诊断：（1）干眼，（2）视疲劳；中医诊断：白涩症。处方：当归四逆汤加味，当归9 g、炒白芍9 g、鸡血藤9 g、桂枝9 g、细辛9 g、大枣12 g、夏枯草12 g、香附9 g、炙甘草6 g、防风6 g、白芷6 g、羌活6 g，7 付水煎服，每日2 次，每日1 付。

二诊：2021 年6 月15 日。患者双眼干涩、疲劳、胀痛，以及伴偏头痛症状明显减轻，乏力大为改善，手足较前略温暖，睡眠梦多改善。处方：上方去夏枯草、香附，14 付水煎服。

三诊：2021 年6 月29 日。患者双眼干涩、疲劳、胀痛等症状基本消除，用眼时间明显增长，倦怠乏力、手足不温、月经量少、腰酸膝软等症状均基本消除。SIT：右眼14 mm，左眼15 mm。BUT：右眼11 s，左眼10 s。上方继服7 付巩固疗效。嘱其严格控制用眼时间，适当运动，避免熬夜。

随访：2 个月后电话随诊，患者眼部无明显不适，睡眠及体力均正常。

按语：患者明显为肝寒血虚体质，属六经中的厥阴病，为当归四逆汤证。用方仿当归养荣汤，将其中的四物汤换成当归四逆汤，对于肝寒血虚体质的干眼患者，有较好疗效。方中当归补肝养血行血，桂枝温经通阳，芍药和营养血，细辛温散血中之寒邪，鸡血藤代替通草通行血脉，大枣、炙甘草益脾养营。夏枯草、香附行气散郁，多用于眼胀痛伴有偏头痛的常用对药。3 个风药祛风通络，引药上行。诸药相合，有散寒邪、养血脉、通阳气、升清阳之功效。肝脏之中，温暖的肝血充足，才能化生正常的泪液濡养于目。

8 小结

经过多年临床实践，本人运用经方诊治干眼有以下心得：（1）六经病皆可致干眼；（2）医者治疗干眼，需扎实掌握伤寒六经辨证；（3）诊治过程要将诊察患者体质与六经辨证相结合，判断具体属于六经中哪一经，再具体选用经方辨证治疗；（4）经方治疗干眼，尽管有较好疗效，但也不应仅仅拘泥于经方，临证可经方与时方相结合，六经辨证与八纲、脏腑辨证相结合，以提高临床疗效。