古今中医辨治亚临床甲状腺功能减退症异同

邹 严 张泰魏 李学会 周意园

1.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550025；2.贵州中医药大学第一附属医院产科，贵州贵阳 550002

亚临床甲状腺功能减退症（以下简称“亚临床甲减”）是指由各种病因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或组织作用减弱导致的内分泌代谢性疾病，临床以血清促甲状腺激素升高，而游离甲状腺激素在正常范围内为基本特征[1-3]。此病通常发病隐匿、病程较长，缺乏特异症状和体征，可进一步发展为临床甲减。JAMA表明[4]该病的患病率约为10%，以女性及老年患者居多。该病在中医学中并无专属病名记载，现代医家多依其病位特点将其归为“瘿病”范畴。中医学在治疗亚临床甲减方面历史悠久、疗效显著，且古今医家在看待亚临床甲减的病因病机及审证论治等方面各具特色。因此，笔者通过追溯该病古今之异同，以期探讨防治亚临床甲减的思路和方法。

1 亚临床甲减的病因病机

1.1 从古代医家角度看待亚临床甲减的病因病机

1.1.1 饮食、水土失宜 夫《说文解字》载：“瘿，颈瘤也，从疒，婴音。”瘿声同“婴”，意绕颈之饰，是谓瘿病形如环状之饰佩于颈（喉间）也。《吕氏春秋·尽数篇》载：“轻水所，多秃与瘿人。”《治病百法》云：“颈如险而瘿，水土之使然也。”《诸病源侯论》云：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。”《杂病源流犀烛·颈项病源流》记载：“西北方依山聚润之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”《名医类案》云：“汝州人多病颈瘿，其地饶风沙，沙入井中，饮其水则生瘿。”亦如《淮南子·地形训》中描述：“险阻之气多瘿。”综上，古代医家皆以该病病因为水土、饮食失宜，致脾失健运，水液无以敷布，痰浊、瘀血壅结颈前而发病。

1.1.2 情志失调 《医学入门》[5]记载：“（瘿病）原因七情劳欲，复被外邪。”《三国志·魏略》[6]云：“争公事，不得理，乃发愤生瘿。”《外科发挥》：“此七情所伤，气血所损之证。”《医宗金鉴》中言：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧愤怒气，湿痰凝滞……而成。”宋代《济生方·瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气血凝滞，为瘿为瘤。”《圣济总录·瘿瘤门》[7]：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿，是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情。”《三因极一病证方论·瘿瘤证治》云“此（瘿）乃因喜怒忧思有所郁而成也”“随忧愁消长”。综上，部分医家认为情志内伤，喜怒无度，忧思善虑，易化瘿病。

1.1.3 气滞、痰浊、血瘀 《外科正宗》言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《古今图书集成》云：“瘿皆痰与气相结而成。”《明医指掌·瘿瘤证》记载：“瘿……随气凝结于皮肤之间，日久结聚不散，积累而成。若人之元气循环周流，脉络清顺流通，焉有瘿瘤之患也。必因气滞痰凝，隧道中有所留止故也。”且古代医家多“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之说。可见，古之医家对气滞、痰浊、血瘀互结致瘿较为认同。

1.2 从现代医家角度看待亚临床甲减的病因病机

1.2.1 脾胃虚弱，肾失所养 李小娟教授明确其病机以气虚、阳虚为本，责之于脾肾二脏[8]。脾为后天之本、气血生化之源，饮食、水土失宜，脾胃气虚，失于健运，气血乏源，肾失所养，则脾肾俱伤，易致亚临床甲减的形成。倪林等[9]、赵树龙等[10]认为亚临床甲减病机为脾肾亏虚，精气不充，温煦失职，水饮浊气搏结而致。

1.2.2 肾虚为原，兼夹实邪 曲竹秋教授认为，肾藏先天之精，寓元阴元阳，肾阳为诸阳之源，五脏之阳皆取助于肾阳，肾阳虚是亚临床甲减病机之根本，久则五脏阳气渐衰，终致脾肾两虚、心肾阳虚[11]。潘立文等[12]、杨瑞霞等[13]认为亚临床甲减病位责之于肾，以肾阳虚衰为本，气滞、痰凝、瘀血为标。徐蓉娟等[14]认为其基本病机是肾阳虚衰，命火不足，火不生土，脾阳受损，或兼心阳不足；病位涉及肾、脾、心、肝四脏。此外，现代药理研究证实[15]，温补肾阳方可改善甲状腺及机体组织细胞的代谢功能，提高亚临床甲减患者的甲状腺激素水平。可见，现代医家多认为亚临床甲减以肾虚为本，兼夹痰瘀实邪、日久累及他脏而发病。

1.2.3 肝郁气滞，痰瘀互结 高天舒教授认为情志不遂，肝气乘脾，气血瘀滞，日久脾阳不振，痰浊内聚是发病的重要原因[16]。王秋虹等[17]认为甲状腺所在位置为足厥阴肝经所属，情志不调，肝失疏泄，易致甲状腺疾病。综上可见，古今医家皆认为该病的病因包括七情内伤、体质因素、水土及饮食失宜等，气滞、痰凝、血瘀既是基本病机，又是重要的病理产物。古代医家认为肝、脾、心与该病联系密切。而现代医家除上述外，还深入讨论了因肾致病的理论，认为肾虚精亏是导致亚临床甲减形成的关键，兼夹痰瘀湿毒等实邪，丰富了对该病的认识。

2 亚临床甲减的辨证论治

2.1 古代医家辨治亚临床甲减

2.1.1 解郁散结，针药并用 稽叔夜《养生论》云：“颈如险而瘿，水土之使然也，可用人参化瘿丹，服之则清也，又以海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味，投之于水翁中，常食亦可消矣。”取海带、海藻、昆布化痰散结消瘿之功，以防治亚临床甲减的发生、发展。《医宗金鉴》指出：“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘿、筋瘤，宜清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸主之。”《备急千金要方》载“诸瘿，灸肩髃相对菀菀处……又灸风池百壮……”“瘿者……忧郁伤肺，气浊而不清，色白不赤，软而不坚，阴阳失度，随喜怒消长者宜服通气散结丸”。晋代《针灸甲乙经》言：“瘿，天窗及臑会主之。”《千金翼方》云：“瘿恶气，灸天府五十壮；瘿上气短气，灸肺俞百壮；瘿劳气，灸冲阳，随年壮；瘿气面肿，灸通天五十壮；瘿，灸天瞿三百壮，横三间寸灸之。”

2.1.2 益气活血，化痰消瘿 《外科大成》云：“活血散瘿汤，瘿瘤日久，无痛痒者，气血弱也。”即瘿病日久者，气血耗伤，正气虚衰，宜服活血散瘿汤之意。“海藻玉壶汤……治瘿瘤初起，或肿不肿，或赤不赤，但未破者服”，主张治瘿当理气活血、化痰消瘿，创海藻玉壶汤，重用海藻、昆布、半夏、贝母化痰软坚消瘿，陈皮、当归等理气养血活血以使气血通利、瘿气渐散。

2.2 现代医家辨治亚临床甲减

2.2.1 补肾健脾，益气温阳 现代医家多认为阳虚是本病的病机关键，目前常见分型为脾肾阳虚型、阴阳两虚型、痰气郁滞型，在临床中最常见的证型为脾肾阳虚证。马越[18]和张丹丹[19]以温阳益气、脾肾双补为法，自拟温肾健脾方（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、当归、杜仲等），治疗后查患者甲状腺功能明显改善，促甲状腺激素出现不同程度下降。张静[20]、李娜等[21]运用温阳愈瘿汤治疗脾肾阳虚型亚临床甲减患者的结果显示，温阳愈瘿汤治疗组中医症状较对照组明显改善，且治疗组促甲状腺激素水平下降较对照组更显著。鲍灵珠等[22]研究发现，在口服左甲状腺素钠片的基础上，加用温肾补虚方联合治疗本病，总有效率达93%，能有效调节血脂及炎症因子水平，明显优于单纯使用左旋甲状腺素。许莉等[23]采用健脾益肾温阳法联合左甲状腺素治疗妊娠亚临床甲减患者，可显著降低妊娠并发症和不良母婴结局的发生风险，改善母体甲状腺功能，促进胚胎正常发育。

2.2.2 滋阴补阳，温肾填精 亚临床甲减脾肾阳虚型日久不愈，阳损及阴，终致阴阳俱虚。李发荣等[24]采用补肾益精、阴中求阳法，自创九味暖肾汤（熟地、淮山药、山萸肉、补骨脂、肉桂、泽泻等）治疗56 例患者，治疗效果与西药组对比无明显差异，但中药疗程短，随访2 年的复发率低。贾锡莲[25]运用金匮肾气丸加枸杞子、女贞子、龟板、鳖甲等，治以滋阴补肾、调补阴阳，诸药合用水火共补，阴阳并调，邪去正安，疗效显著。

2.2.3 疏肝健脾，化痰祛瘀 梁苹茂等[26]认为亚临床甲减常因情志因素所致，痰气交阻于颈，久病血行瘀阻，治以理气解郁、散寒通滞，方用阳和汤加减疗之。李莉等[27]认为该病以脾肾阳虚为本、痰瘀阻络为标，治疗选用桂附八味丸化裁加用通心络胶囊，温补脾肾阳气，益气活血通络，治疗亚临床甲减33 例，总有效率为93.9%。邓暖繁等[28]运用活血化痰、健脾益气之法，方选健脾化痰活血汤，可明显改善亚临床甲减患者甲状腺功能，调节血脂及炎症细胞因子水平。可见，古代医家认为亚临床甲减分为两个证型，属于肝气郁滞证，治以解郁散结，并以针药并用；属于气虚血瘀、痰湿阻络证，治以益气活血、化痰消瘿。现代医家将亚临床甲减按病种分为三个证型，属于脾肾两虚、阳气虚损证，治以补肾健脾、益气温阳之法；属于阴阳两虚、肾亏精虚证，治以滋阴补阳、温肾填精；属于肝郁脾虚、痰瘀阻络证，治以疏肝健脾、化痰祛瘀之法。由此可见，古今医家都认识到了理气活血、化痰祛瘀在治疗亚临床甲减上的重要性，古代医家更加重视调畅肝脾气机，而现代医家治疗亚临床甲减侧重于以补肾健脾为本。

3 小结

古今医家关于亚临床甲减病名、病证、病因、病机的认识有丰富的阐述。相同点在于，两者都已经认识到该病的发生与情志内伤、体质因素、饮食及水土失宜密切相关。治疗方面，古今医家都认识到了理气活血、化痰祛瘀的重要性。不同点在于，古代医家多认为该病以气郁痰凝血瘀为主，将病位责之于心肝脾，重视调补肝脾气机，针药并用特色鲜明。现代医家多认为亚临床甲减以阳虚为本，脾肾阳虚多见，兼夹气郁痰瘀湿毒，日久累及他脏，突出强调因肾致病的概念，注重调节肾、脾、肝的功能，在遣方用药时多以补肾健脾、调补阴阳、理气化痰祛瘀为治疗原则。笔者通过整理古今医家看待亚临床甲减病因病机及辨证论治方面的异同，以期为今后临床中医中药的防治该病提供参考。