影像学在大肠癌早期筛查中的应用研究进展

陈琼玲 杜 勇 郑永法 戈 伟

泰康同济（武汉）医院内镜中心，湖北武汉 430050

结肠和直肠统称为大肠，当这些部位的肠道黏膜上皮细胞增殖异常便可能引发癌变，统称为大肠癌（colorectal carcinoma，CRC）。CRC 是消化系统的常见恶性肿瘤，其临床发病率和死亡率常年居高不下。临床统计显示，消化系统恶性肿瘤中CRC 的发病率仅次于胃癌和食道癌排名第三，死亡率在恶性肿瘤中排名第四[1-2]。近年来，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，CRC 发病率呈现逐年上升的趋势，预计到2030 年新增患病人数将达220 万，且逐渐年轻化[1,3]。CRC 早期发病症状不明显，当临床症状较明显时大多已经到了中晚期，错过了最佳治疗时间。然而早期CRC 的5 年生存率超过90%[4]，可见CRC 的早期筛查与诊断对其预防和及时治疗具有重要意义。CRC 的早期筛查对象包括高危腺瘤、锯齿状息肉、绒毛状息肉等，这些病灶后期极有可能发生癌变[5]。及早发现病变可以及时利用内镜进行切除，可有效降低患癌风险[6]。临床中CRC 的早期筛查方式多种多样，其中影像学检查是临床中肠癌早期筛查的常规途径，主要包括B 超、结肠气钡双重对比造影、电子结肠镜、螺旋CT 扫描和核磁共振检查。本文对影像学在CRC 早期筛查的研究进行综述，以期为CRC 临床早期诊断和治疗及预后管理提供理论依据和参考。

1 CRC 简介

CRC 通常是由肠道息肉腺瘤或扁平腺瘤癌变引发的，进一步恶化后可发生远端转移，影响周围器官的正常工作，严重危害人们的身体健康和生命质量[7]。临床研究表明，CRC 的发病潜伏期较长，从腺瘤发展为癌性病变可能经历数十年，而对患者及早筛查并有效处理，可有效降低后期癌变风险[8]。CRC 的早期临床疑似症状主要有排便习惯改变、局部腹痛、体重无故减轻、虚弱和贫血等。我国制订的CRC 筛查指南中规定40 岁及以上人群为CRC 的高发人群，尤其是间接血凝粪便隐血实验阳性、直系亲属有CRC 史及本人有肠息肉、癌肿史或慢性便秘、慢性腹泻、黏性血便史的人群，须进行重点筛查[9]。目前临床针对CRC 的早期筛查和诊断方法主要有粪便常规检验、粪便隐血试验、血清肿瘤标志物检查、粪便脱落细胞筛查和基因检测及影像学检查[10-12]。

2 CRC 的影像学筛查方法

2.1 气钡双重对比造影筛查

气钡双重对比造影是CRC 早期筛查中比较普遍和有效的影像检查方法之一。气钡双重对比造影通过给患者服用钡剂，使钡剂均匀地附着在肠壁上，同时注入空气，利用体位使空气上升，钡剂下降，分段摄取结肠双重造影片，通过给肠道各部位拍摄X 线片，使肠道轮廓和黏膜清晰地呈现，进而筛查并定位病变部位[13]。这种方式操作简便，定位成功率较高，易被患者接受，临床应用较为广泛。李君[14]比较了气钡双重对比造影、纤维结肠镜和CT 诊断在结肠癌诊断中的应用效果，发现在结肠癌早期诊断中，采用纤维结肠镜结合气钡双重对比造影的诊断准确率较高，诊断符合率超过90%。气钡双重对比造影的缺点在于不能全面地观察肠壁各层，对于肠道深层病变容易因肠道相互折叠和肠内粪便的遮挡而影响检查的准确性和全面性，且不能对病灶进行组织活检，进而影响肿瘤分期和诊断。此外，这种筛查方式容易加重结肠严重溃疡、肠道阻塞和血性腹泻患者的病情，因此临床应根据患者情况进行诊断选择。

2.2 电子结肠镜筛查

电子结肠镜是肠癌早期筛查的常用影像学手段，可准确、直观和清晰地呈现全结肠的状态，包括肠壁的状态和肿瘤的形态、大小、位置，在临床中被认为是结肠癌早期筛查的金标准[15]。另外，电子结肠镜还可以辅助治疗息肉、腺瘤等癌前病变[16]。研究显示，纤维结肠镜在CRC 的临床诊断中特异度达到95%，灵敏度为96%，对直径为7～10 mm 息肉的检测灵敏度为92%[17]。电子结肠镜的优势在于可以将肠道筛查的部位进行直接取样，及时进行病理分析，且能够对明确病变的病灶部位及时进行科学地处理，避免病变部位进一步恶化，因此临床应用率较高。阿布都克尤木江·阿布力孜等[18]比较了CT 仿真结肠镜和电子结肠镜对80 例结肠癌患者的诊断准确率，结果表明，电子结肠镜的诊断准确率为90%，具有较高的确诊率；CT 仿真结肠镜可作为电子结肠镜筛查中病灶定位的有力补充。张长颖[19]归纳总结了电子结肠镜及活检筛查200 例CRC 高危人群的研究资料，结果显示采用电子结肠镜检查确诊3 例，检出率为1.50%，准确率达100.00%。但肠镜检查的侵入性较强，临床应用中常常引发患者诸多不适症状，因此建议根据患者条件进行诊疗选择。

2.3 多排螺旋CT 扫描

多排螺旋CT 是CT 进一步优化后的产物，与传统的CT 扫描比较，其扫描速度更快，且能够多层面、多角度、立体地观察被采集影像，并可以同时显示肠腔内外和腹腔的具体情况，是肠癌术前诊断的重要工具[20]。多排螺旋CT 扫描能快速精确地分辨患者结直肠的各层黏膜，立体化反映肠道病变的部位、范围及特点，可对结直肠走形进行动态追踪；结合薄层增强扫描技术和多平面重建技术可以更加准确科学地评价病灶本身、周围组织侵犯及淋巴结转移情况，使结肠癌诊断准确率和术前分期准确率明显提高，为手术方案的确定提供有力参考[21-22]。马天赐等[23]比较了结肠镜和多排螺旋CT 对结肠癌早期诊断的检出率，结果显示结肠镜病灶检出率为71.4%，多排螺旋CT 病灶检出率为82.9%，且其术前分期的诊断率优于结肠镜。王涛等[24]研究显示，多排螺旋CT 对结肠癌的检查率为89.7%，明显高于肠镜的69.2%（P ＜0.05）；诊断敏感性为89.7%，特异性为92.3%，符合率为90.8%，表明多排螺旋CT 扫描在结肠癌的早期诊断中具有较高的敏感性、特异性和符合率。然而CT 扫描不能对病变部位进行组织活检，且对微小息肉检测敏感性不足，易引发漏检。另外，CT 扫描对淋巴结病变的敏感性和早期分期能力较差，存在局限性[25]。

2.4 磁共振成像技术

磁共振结肠成像（magnetic resonance colonography，MRC）是临床结肠疾病检查新开发的一种检查技术，其原理是利用磁共振原理，将从人体捕捉得电磁信号通过磁共振三维数据采集技术和先进的成像软件结合形成不同影像的新型影像检查技术[26]。该技术的优点是对患者无辐射损伤，可进行多方位扫描，且软组织分辨率高，不仅能检测肠壁肿瘤病变部位的大小和深度，而且可以检测出有无淋巴结及远端组织转移，尤其适合对辐射敏感的患者。近年来，MRC 进一步优化得到MRC 仿真结肠镜，且对结肠癌的术前诊断敏感性达到97.4%[27]。为提高成像的质量和准确度，避免伪影的干扰，动态增强磁共振技术应运而生，这种技术利用低分子对比剂，提高病变部位与正常组织的对比性，将肿瘤部位的微血管分布清晰地呈现出来，使病变部位对周围器官的浸润情况更加明确，提高了肿瘤诊断和分期的准确性和效率[28-29]。蔚文祥等[30]采用MRC联合多层螺旋CT 对术前结肠癌的分期与术后复发诊断进行研究，结果表明两者的联合使用可显著提高检出灵敏度和分期的准确性。另外，磁共振成像的扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）技术在评价恶性肿瘤及其淋巴结转移方面表现出明显优势，因此两者的有效结合为CRC 的早期临床筛查与诊断提供了有效参考[31]。表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）是DWI 的一个重要参数，可量化细胞间水分子的扩散程度，进而反映细胞密度、组织特性和细胞微环境病理改变。临床中常依据ADC 判断肿瘤细胞的分化程度和分期，为制订最佳治疗方案和预后评估提供参考[32-33]。研究表明，ADC 与肿瘤T 分期和侵袭性呈显著负相关[34]。但MRC 也存在结构较为复杂、操作不够便捷、检查时间较长、对胃肠蠕动伪影比较敏感及检查费用较为昂贵等缺陷。

2.5 B 超检查

B 超检查作为临床传统的影像学检查技术，具有操作简单、安全性较高、检查结果出具快、对患者肠道刺激较小的特点，是临床腹部肿瘤检查常用方法。临床中B 超主要适用于实质性肿瘤的初步检查，对于肿瘤分期的判断较弱[35]。另外，B 超可以较为明确地反映发病部位周围是否有肿瘤细胞浸润及有无淋巴结转移。但B 超容易受肠道内气体和内容物的干扰，对CRC 临床检出率和部位确诊率有待提高，因此常与其他影像学手段联合使用。顾国强等[36]分析比较了CT、MRI、B 超及联合应用对术前分期诊断的准确性，结果显示，3 种影像学技术的联合使用可发挥各自的优势，显著提高直肠癌患者术前分期诊断的准确性。于海浩[37]利用高频彩超对结肠分期进行分析，结果发现高频彩超判断T、N、M 分期的准确率分别为83.3%、89.2%、99.2%，且在判断肿瘤浆膜外侵犯与淋巴结转移的情况中展现了极大优势。

3 小结

CRC 的临床早期症状表现较为隐匿，早期发病不明显，因此临床对CRC 的早期筛查与诊断的要求较高。随着现代医学科学技术的不断发展与更新，CRC 的早期筛查与诊断技术不断提高，新的影像学筛查技术的出现使得临床早期CRC 的筛查与诊断变得更加准确，为高危人群和临床患者及早预防和治疗CRC 争取了宝贵时间，提高了诊断效率。随着医务工作者和临床研究学者对CRC 研究的不断深入，以及早期筛查与诊断的影像学技术不断优化，CRC 的临床检出率和符合率也会进一步提高。多种影像学技术综合运用，有利于结合各种影像学技术的优势，明确肿瘤分期，准确定义病变部位，制订科学合理的诊疗方案，指导临床决策。各种影像学筛查技术各有利弊，应根据检查对象的具体情况，综合分析，选择最适合的筛查方法，以便及时准确地发现病灶，及早做出科学判断，改善临床高危人群和临床患者的诊疗和预后。