范新发老师应用调神法治疗原发性高血压经验※

陈会娟 范凌云 范新发

(河北省保定市第一中医院名中医工作室，河北 保定 071000)

高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病，可分为原发性高血压和继发性高血压两大类，其中原发性高血压占高血压的95%以上[1]。目前，现代医学治疗原发性高血压有多种药物可选择，但仍有一部分患者联合用药后血压难以控制，易出现药物依赖性、耐药性等副作用。近年来中医药治疗原发性高血压显现出优势。

范新发(1954—)，河北省保定市第一中医院主任中医师，河北大学医学部、承德医学院硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一、三、四批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，国家中医药管理局“十一五”心血管重点专科学术带头人。范老师从事中医临床、科研和教学工作40 余年，在长期临床实践中，对心脑血管疾病的中医诊治积累了丰富经验。范老师治疗原发性高血压强调“形神合一”，从肝脾调畅气机，加安神中药，降压效果颇佳。兹将其应用调神法治疗原发性高血压经验介绍如下。

1 调神法治疗原发性高血压理论探讨

1.1 “神”对机体健康的主宰作用 何者为神？《内经》指出“神”的概念有广义和狭义之分，广义之“神”是指人体生命活动及其外在表现，狭义之“神”是指人的精神、意识、思维、情感活动[2]。《灵枢·本神》载“两精相搏谓之神”，指出神是由精气化生，而精气化生于五脏，又藏于五脏，故神与五脏关系尤为密切，亦如《素问·宣明五气》谓“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏”，谓之“五脏神”。《灵枢·本神》又载“所以任物者谓之心”，指出了心在神志活动中的主导地位。

范老师认为，神、形是构成人体的两大基本要素，患者表现于外的诸多不适与神机异常密切相关。冯闲野等[3]通过查阅古今有关“神”的文献，认为人体之“神”与健康密切相关，是人体健康的根本，神”的健康状态是人体健康至关重要的因素。中医“神”的概念及现代医学所谓精神因素都较泛化，而中医理论将不同的情志变化如怒、思、恐等情志因素与相关脏腑相联系，提出“五脏神”理论。范老师认为，五脏神的概念是中医整体观的体现，神与脏腑在生理上相互依存，在病理上相互影响。《灵枢·天年》载“失神者死，得神者生也”，明确指出“神”对生命的主宰作用。

1.2 神志异常导致气机紊乱，机体血压异常 现代人受社会、家庭、经济等多方面压力影响，精神上易出现紧张、焦虑、恐惧等情况。中医学认为，五志正常，则气机调畅，五志过极，气机紊乱，脏腑损伤，则诸症丛生。《素问·举痛论》指出“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。范老师认为，现代人生活、工作紧张，情志不畅，易致肝气郁结，郁久化热，肝阳上亢，出现眩晕、头痛等症；现代人多思多虑，易使心脾受损，脾虚运化无权，则出现纳呆、痞满、水肿，心气不足则出现心悸、胸痹、不寐；现代人惶惶不安，易致肾气亏虚，出现腰痛、泄泻等症。可见，人的精神状况直接影响脏腑功能，并对疾病的产生和发展产生重要影响。

现代医家基于“心藏神”“心主神明”等理论，运用养心安神、重镇安神、清心安神等治疗方法，多从“心”论治失眠、焦虑、抑郁、痴呆等精神障碍疾患[4-7]。范老师临证不仅重视心与神的密切关系，而且从整体观念出发，强调“五脏神”理论在内科杂症中的防治应用，认为“调神法”重在“形神合一”，强调五脏调和，五神安宁，百病皆除。如前所述，神志因素对机体气机影响最大，而气机的升降出入平衡是维持人体脏腑正常生理活动的基础。

肝脾失调是气机升降失常的病理基础，肝气宜降，脾气宜升，气机升降有序，则脏腑功能运行有常，《素问·方盛衰论》云“气上不下，头痛巅疾”，《素问·六微旨大论》云“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。《内经》强调了气机升降的方式在中医眩晕发生发展中的重要性，五脏六腑通过气机升降而调节全身气血运行，升降有序，气畅血行，是健康生命活动的保证。眩晕的发生，究其本质则为气机升降不当所致，因此肝脾气机升降紊乱乃原发性高血压病机关键。

1.3 调畅肝脾气机，自拟瓜蒌通脉方、龙藤降压方 《内经》云“百病皆生于气”。范老师多年临证总结出情志异常对机体气机影响的规律：气之紊乱虽有上、下、滞、虚、乱之别，但眩晕以气上、气结致肝脾功能失调为主。七情之中，怒易伤肝，肝体阴而用阳，肝伤则肝阳上亢易发眩晕；忧思碍脾，脾伤不升，运化无权，中气不足，或气下，或气结，清窍失荣，易发眩晕。原发性高血压除眩晕主症外，常兼相关脏腑病变之症，肝伤者或急躁易怒或郁郁寡欢，常兼胁肋不适、口干口苦、视物不清等；脾伤者则纳食不馨、呕恶反酸、大便不调等。气上、气结乃病机关键，治以疏肝理气、健脾和胃为基本法则，人体气机升降有常，出入有序，则五脏调和，五神安宁。范老师认为，人体气机“动起来”是基础，故从药物上注意选用风药及木香、降香、檀香等辛散行气之品。另外，范老师与患者沟通时，常安慰患者，以解除其焦虑、恐惧，使患者形与神俱。经多年临床实践，范老师自拟瓜蒌通脉方、龙藤降压方作为调理脾肝的代表方。

1.3.1 瓜蒌通脉方 凡头晕不清，昏昏欲睡，兼见胸脘痞闷、呕恶反酸、食欲不振、便溏、苔腻、脉滑者可用瓜蒌通脉方。瓜蒌通脉方药物组成：瓜蒌、清半夏、厚朴、枳实、黄连、檀香、砂仁、丹参、甘草。方中瓜蒌、清半夏清热化痰，为君药；厚朴、枳实行气散结，为臣药；痰浊最易化热，用黄连增强清热之力，痰性黏滞最易阻滞气机运行，用檀香、砂仁增强行气之力，气滞血行不畅，加丹参行气活血，四药共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方化痰散结，行气活血，使脾胃功能得运。若胸脘痞闷甚者，加薤白通阳散结，行气导滞；呕恶甚者，加竹茹化痰止呕；反酸甚者，加海螵蛸制酸。

1.3.2 龙藤降压方 凡头晕目眩伴头痛、胁痛、视物不清、口苦口干、舌红、苔黄、脉弦数等，属肝经实火上炎、肝阳上亢、肝风上扰者，皆可用龙藤降压方。龙藤降压方药物组成：龙胆草、钩藤、栀子、黄芩、柴胡、天麻、泽泻、牛膝。方中龙胆草、钩藤清泻肝胆实火，平抑肝阳，为君药；栀子、黄芩苦寒泻火，柴胡、天麻疏肝平肝，为臣药；泽泻利水泻热，牛膝引血下行，为佐药。全方疏肝理气，清泻肝火，平抑肝阳。若头痛甚加川芎行气活血止痛；视物不清甚加青葙子、密蒙花清肝明目；胁痛甚加香附、川楝子理气止痛。

1.4 安神药的应用 《中国高血压防治指南(2018年修订版)》指出，精神紧张可激活交感神经，从而使血压升高，长期精神紧张是原发性高血压的危险因素，医生应对原发性高血压患者进行压力管理，减轻患者精神压力，使其保持心理平衡[8]。范老师认为，原发性高血压患者较常人更易伴发失眠、焦虑、抑郁等精神障碍性疾病，因此其重视对原发性高血压患者的情志调理，将调神法应用到原发性高血压的防治中，不仅能改善患者中医证候，还能停用或减少西药用量，实现降压目的。

中医学将原发性高血压归为眩晕、头痛范畴[9]，认为与情志失调、饮食不节、久病过劳、年迈体虚等因素相关，病位与肝、脾、肾三脏关系密切，多从肝阳上亢、痰饮内停、肾阴亏虚等辨证论治[10]。范老师应用中医药治疗原发性高血压有两大特色，一是善用安神类中药，如刺五加、酸枣仁、远志、柏子仁、合欢花、茯苓、首乌藤、百合等。林玩福等[11]研究认为，安神药不仅可用于失眠等心神不安疾病，还可提高肝、脾、肺、肾等各系统疾病的临床疗效。二是善从肝、脾入手，调畅气机，调和五脏,使五脏神安，情志顺遂。范老师认为，神志异常与气机紊乱密切相关。人体是以五脏为中心的整体，气机与五脏活动息息相关，但与脾胃、肝关系最为密切。脾胃位居中焦，乃气机升降之枢纽；肝主疏泄，其气升发，喜调达而恶抑郁。金华等[12]指出，气机升降是原发性高血压的病机关键，脾胃是人体气机升降出入的枢纽。于峥等[13]认为，人的情志活动以气血为物质基础，肝主疏泄，调畅气机，促进气血运行，调畅情志。

2 典型病例

例1 李某，男，31岁。2020-02-21初诊。主诉：血压升高2年余，间断头晕并加重7 d。现病史：患者2年前体检时发现血压升高，当时测血压140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，后患者多次发现血压升高，最高时达150/110 mmHg，间断出现头晕症状，于某医院查肾脏超声、肾动脉超声、肾素、血管紧张素、儿茶酚胺、醛固酮等均正常，诊断为原发性高血压。口服硝苯地平缓释片，血压时高时低，控制欠佳。7 d前患者生气后血压145/110 mmHg，头晕症状加重，伴胸闷、气短、呕恶等症，硝苯地平缓释片降压和积极改善生活方式后，血压不能降至正常。遂求中医诊治。有原发性高血压家族史。查总胆固醇(TC)5.49 mmol/L，甘油三酯(TG)1.46 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.26 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.57 mmol/L，同型半胱氨酸(Hcy)8.39 μmol/L，空腹血糖(FPG)5.34 mmol/L。刻诊：头晕沉，易困倦，胸闷，气短，乏力，纳呆，寐欠安，大便黏滞，小便正常。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：原发性高血压。中医诊断：眩晕。证属痰热互结，胸阳不展，热扰心神。治宜清热化痰，振奋胸阳，宁心调神。予瓜蒌通脉方化裁。药物组成：瓜蒌20 g，黄连10 g，清半夏10 g，薤白10 g，丹参30 g，檀香6 g，砂仁(后下)6 g，姜厚朴10 g，枳实10 g，降香8 g，柏子仁10 g，酸枣仁30 g，首乌藤20 g，刺五加15 g，珍珠母20 g，磁石20 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7剂。嘱患者低盐、低脂饮食，忌辛辣、油腻之物。2020-02-28二诊，患者头晕沉、胸闷、气短、乏力减轻，痰多，睡眠较前改善，饮食正常，二便正常，舌红，苔黄腻，脉弦数。血压135/100 mmHg。初诊方加竹茹10 g，服用7剂。2020-03-06三诊，患者诸症明显减轻，自觉有痰，纳馨寐安，二便常，舌红，苔薄黄，脉弦。血压135/90 mmHg。二诊方加紫苏梗10 g、牛蒡子10 g、牛膝20 g，服用10剂。2020-03-17四诊，患者诸症好转，纳馨寐安，二便正常，舌红，苔薄黄，脉弦。近1周内监测血压波动于130/80 mmHg。予二陈汤加味。药物组成：清半夏10 g ，陈皮10 g，茯苓20 g，甘草6 g，枳实10 g，天麻10 g，钩藤15 g，紫苏梗10 g，牛蒡子10 g，牛膝20 g，柏子仁10 g，酸枣仁30 g。服10剂。2020-03-27五诊，患者无不适，血压130/85 mmHg，纳馨寐安，二便正常，舌红，苔薄黄，脉弦。继服四诊方15剂巩固疗效，并嘱调畅情志，清淡饮食，适当运动。随访1个月，患者血压正常平稳，无不适。

按：患者忧思气结，损伤脾胃，运化失常，痰浊内生，上蒙清窍则头晕沉；痰浊盘踞，胸阳不展，则胸闷不适，呕恶少食；久郁化热，痰热扰心则心悸、少寐；湿邪痹阻气机，脉络阻滞，则乏力懒动。结合患者舌脉，辨证为痰热互结，胸阳不展，热扰心神。治宜清热化痰，振奋胸阳，宁心调神。予瓜蒌通脉方化裁。方中瓜蒌甘寒清热化痰，清半夏辛温化痰，黄连苦寒泻热，黄连、清半夏辛开苦降，调畅中焦气机，又用姜厚朴、枳实、降香、砂仁、檀香加强行气之功，薤白振奋阳气化湿，旨在恢复脾胃运化之功；丹参清心除烦助眠，首乌藤养心安神，再加刺五加、酸枣仁、柏子仁、磁石、珍珠母安神中药进一步改善睡眠。二诊时患者睡眠改善，头晕、胸闷、乏力等症减轻，痰多，加竹茹清热化痰。三诊时患者诸症减轻，血压渐降，湿热渐除；有痰，加紫苏梗、牛蒡子行气利咽散结，牛膝引血下行。四诊时患者血压降至正常，诸症悉除，更方为二陈汤加味，方中清半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，使湿去脾旺，痰无由生；枳实理气化痰；天麻、钩藤平肝潜阳，调理肝气；牛膝引血下行而止眩晕；紫苏梗、牛蒡子理气利咽；患者睡眠已改善，留用酸枣仁、柏子仁养心安神；甘草调和诸药。范老师认为，湿邪黏滞，较热邪更难祛除，故脾胃湿热之证，当热邪已去，可用二陈汤燥湿健脾善后。本例患者治疗全程应用安神之品，患者初期寐差，用柏子仁、酸枣仁、首乌藤、刺五加、珍珠母、磁石等安神药物以求速效，后患者睡眠改善，继予柏子仁、酸枣仁养心安神，巩固疗效。

例2 李某，女，54岁。2020-05-04初诊。主诉：头晕3 d。现病史：患者3 d前与人争吵后出现头晕，伴耳鸣、视物模糊，无头痛，当时测血压160/100 mmHg，服用西药降压，血压不能控制。头部CT未见异常，眼科检查未见异常。既往原发性高血压病史10余年，高脂血症。刻诊：头晕耳鸣，视物模糊，咯黄痰，食可，大便干燥，小便正常，舌红，苔黄，脉弦。西医诊断：原发性高血压。中医诊断：眩晕。证属肝胆湿热，肝阳上亢。治宜清肝泻火，平肝潜阳。予龙藤降压方化裁。药物组成：龙胆草10 g，栀子10 g，黄芩12 g，柴胡10 g，生地黄10 g，车前子(包煎)10 g，泽泻10 g，磁石20 g，菊花10 g，钩藤20 g，天麻10 g，川芎10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，清半夏9 g，白术10 g，竹茹10 g，郁金8 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用7剂。2020-05-11二诊，患者头晕、耳鸣减轻，咯痰明显减轻，血压150/90 mmHg，时有腰痠，食可，二便正常，舌红，苔黄腻，脉弦数。初诊方去磁石、竹茹，加枸杞子10 g、女贞子10 g。服用10剂。2020-05-21三诊，患者头晕缓解，腰膝痠软，血压130/70 mmHg。二诊方加桑寄生20 g、杜仲10 g。服用15 d。随访1个月，患者血压控制正常，无不适。

按：患者恼怒致肝失调达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，风火上扰头目，而发眩晕；肝开窍于目，肝经之火上炎则视物模糊；患者咯黄痰，乃中焦痰湿化热。辨证为肝胆湿热、肝阳上亢证，治宜清泻肝胆湿热，平肝潜阳，予龙藤降压方化裁。方中龙胆草、黄芩、栀子清泻肝胆之火，泽泻、车前子导热下行，菊花、天麻、钩藤平抑肝阳，柴胡、郁金疏畅肝经之气以解郁，清半夏、竹茹、白术燥湿化痰健脾，又加磁石、生龙骨、生牡蛎增强平肝潜阳之力；生地黄、川芎养血滋阴，使邪去而不伤阴。全方以清泻肝胆湿热、恢复肝疏泄之功为主，又调畅脾胃气机以助肝胆疏泄。二诊时患者热痰已解，故去竹茹、磁石防久服碍胃，加枸杞子、女贞子滋补肝肾。情志不遂，肝郁化火，易暗耗肝肾之阴，阴虚不能制阳，致肝阳上亢。故本方清泻之中加少许滋补肝肾之品，一则缓苦寒之药伤阴，二则滋阴以制阳。三诊时患者腰膝痠软，加桑寄生、杜仲加强滋补肝肾之力。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，患者虽以肝胆之火为主要病机，以清泻肝胆为治法，亦加燥湿健脾之品固护脾胃，使肝气条达，脾升胃降，气机恢复正常，诸症可除。

3 结语

原发性高血压发病与人体气机异常密切相关，七情内伤、五志过极等神志改变通过对人体气机的影响，不仅可直接导致血压升高，亦贯穿疾病始终，影响疾病发展和预后。五脏中肝之疏泄、脾之运化是机体气机调畅的关键。范老师临证通过气上、气结辨别脏腑病变侧重，辨证应用瓜蒌通脉方、龙藤降压方，调畅机体气机，使五脏调和，五神安宁，缓解原发性高血压患者不适症状，有效降低血压水平。