老年腹腔镜手术通气管理的研究进展

马赛仙，李建立

（1.华北理工大学，河北 唐山 063000；2.河北省人民医院，河北省 石家庄 050000）

0 引言

随着人口老龄化的加剧及医疗技术的进步,临床上接受手术治疗的老年患者呈明显升高的趋势,老年患者由于本身的肺易损伤性、肺功能的退行性变化及多合并多种慢性疾病等原因，围手术期呼吸机相关的肺损伤(VILI)和肺部并发症的发生率大大增加，现就老年腹腔镜手术通气管理的研究进展予以综述。

1 老年患者肺功能的改变

年龄相关的肺系统解剖、生理和免疫改变以及慢性肺部疾病的高发病率使老年患者患肺组织疾病的风险增加[1]。其生理性改变主要包括肺实质减少、肺泡破裂融合、肺弹性回缩力降低等。肺弹性的丧失导致“闭合容积”或肺容积的增加，在此基础上，小气道会过早塌陷[2]。此外，随着年龄的增长，胸壁和肺实质中的外周机械感受器和化学感受器感知乙酰甲胆碱引起的支气管收缩的能力以及相关的肺功能下降也明显降低[3]，长期吸烟会加速这些与年龄有关的变化[4], 麻醉和外科手术会进一步损害患者的肺功能，导致围术期肺部并发症(PPCs)。所以寻找适合老年人的通气模式变得尤为重要。

2 气腹与体位对通气的影响

腹腔镜术是以腹腔充气为基础，扩大工作面积，对器官进行可视化和操控, 术中气腹的建立与全身血流动力学、肺力学的变化以及腹腔内器官微循环血流量(MCBF)的下降有关[5-6],头低脚高位（Trendelenburg）时[7,9]，在重力作用下腹腔内容物和膈肌进一步压迫胸腔，增加胸膜腔内压[10], 降低肺顺应性(Cdyn)，影响术后肺功能[11]。

3 通气管理

3.1 小潮气量(VT)

早期研究表明大VT造成气道压过高，肺泡过度膨胀，引发肺部及全身炎性反应，造成VILI，导致PPCs发生率增加[12]。单纯小VT 可避免上述结果，但肺泡周期性开放闭合增加肺应变和肺不张导致肺损伤[13]。Treschan等认为小VT不能改善术后肺功能[14]，而李卿等的研究表明小VT显著降低患者肺炎发生率[15]。近年来的研究表明，小VT和全肺复张(ARM)后联合适当的呼气末正压(PEEP)降低PPCs[16]。对于高龄和术后肺部并发症高危的患者，Futier等[17]研究发现，小VT组(200例)术后7d内PPCs的发生率明显低于大VT组 (200 例 )。

3.2 PEEP

合适的PEEP可以避免肺泡塌陷和防止肺内分流，PEEP过高导致肺泡过度牵张和循环抑制，PEEP过低则起不到肺泡复张的作用，但如何选择恰当的 PEEP 尚有争议[18-19]。有研究表明6 cmH2OPEEP减少肥胖动物开放腹部手术中肺部损伤和炎症的发生[20]，Wang等认为在Trendelenburg体位腹腔镜手术中小VT联合8 cmH2OPEEP水平改善Cdyn, 降低VD/ VT且不增加Qs / Qt[21]。一项大样本荟萃分析表明根据患者病情个体化调整 PEEP 尤为重要[22]。Pereira等[23]的研究发现不同个体间的电阻抗断层成像引导下的PEEP 值各不相同，且与常规4 cmH2O的PEEP相比，在血流动力学影响无差异的情况下电阻抗断层成像引导个体化PEEP通气策略降低术后肺不张的发生率。张才军等[24]的研究表明小VT、全肺复张后联合个体化最佳PEEP的策略改善患者氧合，减少生理无效腔，改善肺顺应性。

3.3 驱动压(driving pressure, DP)

通过阶梯式分析9个随机试验中的35621例ARDS患者发现，驱动压为生存率的独立影响因素[25]。Lanspa等[26]在对接受机械通气的危重非ARDS患者进行的大规模回顾性分析中，发现VT与30天死亡率相关，而DP与30天死亡率无关。一项国际多中心观察性研究观察了来自50个国家共 2377 例 ARDS 患者驱动压与预后的关系，结果显示，DP ≤14cmH2O时患者28 d生存率增加约10%[27]。也有研究显示，DP <19cmH2O时患者预后改善[28]。

目前认为DP可能是比VT 、PEEP与预后联系更紧密的参数，但目前大多数研究是回顾性或观察性研究，仅说明DP对PPCs有预测价值。Park等[29]首次对DP进行的前瞻性随机对照试验，比较DP引导的个性化通气策略与常规肺保护性通气的肺保护作用，结果表明，应用以DP为导向的个体化机械通气策略可以降低PPCs的发生率，但是术中通过监测DP来优化通气还需要进一步研究证明。

3.4 肺复张(ARM)

ARM是指对于机械通气的患者，间断给予高于常规平均气道压的压力并维持一定时间，使萎陷的肺泡重新复张。有研究表明术中采用保护性通气策略(LPVS)，包括低潮气量、增加呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)和间断肺复张，可以降低腹部手术和腹腔镜手术患者术后肺部并发症发生率[30-32]。Reiss等[33]在健康小鼠机械通气时施加ARM，小鼠呼吸力学参数较未施行肺复张的小鼠相对稳定，而未施行ARM的小鼠，大多发生肺塌陷，肺换气功能减弱，血管通透性增加，血清和肺泡灌洗液中的中性粒细胞和炎性因子增加。基础研究和临床试验均表明，肺复张可提高肺顺应性，减少肺不张，改善氧合和降低肺损伤的发生。

王洁茹等[34]认为全身麻醉的腹腔镜妇科手术患者拔除气管导管前行肺复张，可有效减少随后PACU内低氧血症的发生，加速患者恢复。也有研究指出,小VT(6~8 mL/kg)复合一定PEEP(6~8 cm H2O)或 ARM(每隔0.5h进行一次),相对于传统的通气模式(VT12mL/kg)有明显的肺保护作用[35]。李锐等[36]认为在气腹建立后 5 min 和气腹结束时进行ARM可缓解腹腔镜胆囊切除术后早期局部肺通气下降，但对肺不张和低通气无改善作用, 但间断肺复张的时机尚无定论。

3.5 通气模式的选择

临床实践表明，不合理的机械通气模式导致患者肺脏出现不同程度的损伤[37]。容量控制通气模式（volume-controlled ventilation, VCV）是目前全身麻醉时应用最广泛的通气模式[38],但其恒定的流速会造成较高的吸气峰压,导致肺内气体分布不均,增加气压伤的发生率。压力控制通气模式(pressure-controlled ventilation, PCV)是另外一种较为常用的通气模式，其产生气道压力较低,但通气量受肺顺应性的影响较大，容易发生通气不足[39-40]。压力控制容量保证通气(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed, PCVVG)是一种相对先进的通气模式，近年来在麻醉学领域得到了广泛的应用,该模式通过恒压提供减速气流,并能够根据患者每次呼吸的力学参数自动调整,采用最小的正压给予预定的潮气量，结合了VCV和PCV两种通气模式各自的优势[41-42]。

一项荟萃分析表明，接受PCV和VCV腹腔镜手术的患者的血流动力学参数相似，但是PCV患者的呼吸数据略有改善[43]。贺伟忠等[44]研究发现在腹腔镜胆囊切除术中VCV、PCV、PCV-VG三种通气模式均可安全应用于人工CO2气腹期通气，PCV-VG模式可降低气道阻力、改善胸肺顺应性，减轻CO2潴留，在肺保护方面更具优势。PCV-VG 模式用于老年患者腹腔镜腹部手术能够降低气道压力、改善肺顺应性以及肺泡氧化、减轻肺损伤以及全身创伤[45]。

4 总结

在腹腔镜手术比例迅速增长的今天，麻醉医师面临的挑战更加严峻，需要更加充分地了解腹腔镜手术对患者呼吸循环等生理功能的影响。随着对机械通气的不断研究，一些治疗观念也在逐渐转变，通气模式也在不断更新，LPVS也越来越受到关注。实施机械通气，不单单要保证基本的通气和氧合，还要尽可能地减少VILI的发生。麻醉医师应在当前保护性通气策略中，综合考虑单独或联合运用PEEP、IRV及ARM等通气策略，既要防止肺泡萎陷又要警惕肺泡过度扩张， 努力将围术期肺损伤、术后肺部感染及肺不张的发生率降到最低。选择最适合患者的个体化通气模式，使围术期的麻醉方案逐渐向个体化方向发展，帮助患者平稳安全地渡过围手术期。