急性上消化道出血护理的研究进展

李志群，李敏

（广西医科大学第八附属医院，广西 贵港 537100）

0 引言

急性上消化道出血是消化内科的常见急症，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠或胰胆病变等引起的急性出血，伴有血容量迅速降低，患者极易发生失血性休克等症状，对其生命安全造成重大威胁。成年人每年发病100/10万~180/10万，病死率为2%~15%[1]急性上消化道出血的病死率不仅需要及时准确的医疗救助，有效的护理措施也是至关重要。现对近年来的护理进展，综述如下。

1 急救护理研究进展

1.1 常规急救护理

患者入院后，立即安置在抢救室或靠近护士站的病房，给予持续氧气吸入和心电监护，要求患者卧床休息，床上解决大小便，[2]尤其是血压和血红蛋白偏低，血凝四项中纤维蛋白原偏低的患者。快速开通两条以上静脉通路，采用双管双输法进行补液[3]，临床表明，急性上消化道患者临床上使用双管双输法，能改善患者血流动力及缺氧状态。快速配血，与输血科联系，追踪血源是否紧张，想办法为患者联系上血液制品。协助患者清理口鼻腔血迹，保持呼吸道通畅，做好口腔护理，防止血腥味影响患者情绪。

1.2 明确病因对症治疗护理

急性上消化道出血以溃疡性出血和食管胃底静脉曲张破裂出血较为常见，以食管炎损伤和消化道肿瘤次之。临床以呕血、便血为主，严重者可出现低血容量性休克。出现休克的患者要立即纠正休克，要注意保暖，进行深静脉穿刺可快速补充血容量，同时可监测中心静脉压，防止肺水肿、心力衰竭。休克得以纠正后，立即安排内镜下直视止血。在胃镜的指导下，可明确出血点，有助于医师鉴定出血类型[4]，方便内镜护士准备止血器械及药品。对于不能耐受麻醉药的患者，可先行磁控胶囊胃镜检查[5]，无需麻醉，安全、准确全方位多角度直视胃内病变，指导医师下一步对患者的治疗。虽不能取活检及内镜下治疗，但对不能耐受麻醉的患者来说仍是很大的福音，尤其是早癌的筛查[6]。目前某医院正在大力推广，同时也慢慢被人们接受。内镜术后要注意观察患者腹部情况，有无穿孔及再出血的现象。密切观察生命体征、尿量等。内镜下止血效果欠佳时，应启动多学科会诊，内镜室、介入科、外科会诊[7]，考虑是下一步手术方案，护理人员做好术前准备。

1.3 药物观察护理

质子泵抑制剂联合止血药物的使用，要注意观察不良反应。例如奥曲肽[8]，为常用药物之一，其化学成分是人工合成的八肽化合物[9-10]，止血效果明显，胃肠道呕吐反应轻，能有效防止患者因药物因素二次呕血。生长抑素也是常用药物[11]，应用于肝硬化引起的上消化道出血，效果甚佳。常用为持续静脉泵入及静脉推注，静脉推注时速度宜慢。口服止血药物，除了常用凝血酶冻干粉，近来临床观察发现，配合使用生物止血流体膜（由哈尔滨础润医疗器械有限责任公司生产），效果更佳。生物止血流体膜有良好的体外细胞相容性和体内免疫相容性[12]。内镜术中喷洒出血创面，术后口服，口服后让患者轻轻转换体位，让药物与创面充分接触[13]，能大大降低再出血率。植入试验结果表明,生物止血流体膜植入机体后不会引起机体的免疫排斥反应,生物相容性好,可作为良好的止血产品应用于临床[14]。

另外，因其具有可吸收的特性，对人体亦不会造成影响[15]。

2 饮食护理研究进展

目前消化道出血患者的饮食管理以病情轻重来进行，有研究表明，病情轻且不易再次出血的患者如急性胃黏膜病变、消化道异物的患者尽早进食[16]，可有效缩短饮食的耐受时间，减少术后恶心呕吐等不良反应。因早期饮食能够降低术后其由于禁食引发的不良情绪，提高其术后生活质量，改善术后营养状况，达到快速恢复的目的[17]。病情危重的出血患者，如肝硬化引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、胃肿瘤患者，急性出血期间，仍以禁食禁饮为主，由静脉输入患者所需的营养物质。出血停止48h后可进食温凉流质饮食，观察无不良反应后，可逐渐增加高维生素、高热量流质，可提供个体化饮食护理[18]，根据每位患者不同的出血病因，制定详细的饮食食谱，分发给患者家属，指导患者家属烹饪食物。如食管胃底静脉曲张破裂出血的患者开放饮食后限制蛋白质的摄入，指导患者嗜酒者戒酒; 嘱患者应规律进食，避免食用生、冷、硬、粘性及刺激性食物、饮料，少量多餐，防止该类食物对曲张的静脉造成二次损伤，逐渐由流质-半流质-软食-普食过渡，注意维生素的补充，逐步恢复患者身体机能。

3 心理护理研究进展

上消化道出血的患者，由于病程长，病情反复，治疗花费大而使患者心情抑郁、烦躁、焦虑、恐惧。护理人员根据患者的心理变化，首先是保持病房安静、整洁、舒适，去除病房异味，患者呕血时，要立即清理血迹，开窗通风。以娴熟的护理操作技术，赢得患者的信任，讲解科室成功的案例，宣教疾病相关专业知识，增加患者战胜疾病的信心。患者有不适主诉时，要耐心倾听，需要解决不适时，要立即处理。对于抑郁型性格内向的患者[19]，护理人员应主动与患者交谈，引导患者说出心里的想法。针对不同心理问题的患者，提出针对性的护理干预措施，提高患者的遵医行为，使治疗护理顺利进行。建立病友微信群[20]，把相同病种患者组建一个微信群，同时家属也加入其中，通过在群里发布疾病相关知识图片、视频等，减少患者的孤独感[21]，提高的生活的求生欲望,保持健康的心态，对于反复出血入院的患者，可采取分级心理护理[22]。护理人员可通过不同级别心理问题给予不同的心理护理，尤其是年纪轻，经济收入不好的患者，通过有针对性的一对一心理疏导，能有效的改善患者的心理状态。恰当的心理护理，能有效缓解患者抑郁、烦躁、焦虑、恐惧的心理，提高患者治疗的依从性，提高生活质量。

4 预见性护理研究进展

预见性护理是指根据某些特定规律、可控诱发因素，潜在危险因素以及发病先兆等采取相应的预防性护理而称之，护理人员通过对出血情况的进行预见性评判，发现出血先兆，为抢救提前做好护理准备，防止出血威胁患者生命。针对上消化道大出血，其发病急、病情凶险复发率高，病死率高度的临床特点，我们应尽量利用其常见规律，做好预见性护理和心理护理，尽量减少患者的生理和心理上的伤害，争取达到缓解病情，挽救患者生命的目的。护理人员值班期间，在特定时间段要精神集中。临床观察表明：每年秋冬季节交换期间及每日凌晨0-7时，上消化道出血患者出血率及死亡率最高。这与季节寒冷，饮食结构变化及患者每天此时处于睡眠状态，反应力差，不易察觉到小量出血等因素有关。另外，每天的傍晚16时-晚间23时也要提高警惕。因为此时均是患者进食不久后，食物摩擦的时间，故在这个时间段要做好预见性护理，加强巡视患者，教会患者自我观察和预防，发现异常要及时报告值班人员。对于发热患者，患者出血后可能出现低热[23]，护理人员要监测患者体温并记录，同时做好生活护理，如更换床单衣物等，保持患者舒适度。同时护理人员要增加巡房次数，发现患者异常时要仔细倾听，辨别患者有无胃部不适、咽喉部痒感、脉搏增快且细弱、肠鸣音亢进等，早期可通过血压、脉搏和肠鸣音变化情况，来判断出血情况以便及时处理。输血患者要及时复查血常规和凝血功能四项，关注血常规的血红蛋白，如输血后血红蛋白值不升或下降[24]，应警惕再出血可能。为再出血提前准备好应对措施。因此，高质量的预见性护理，能有效提高抢救的成功率，显著降低病死率，在临床有重要的意义。

5 健康教育研究进展

健康教育 实施全程督导式健康教育模式[25]，从患者入院开始，全面的评估患者的需求，住院过程中，通过面对面的交谈，向患者宣教相关知识，同时播放制作好的健康教育视频，利用每个病房的电视机及护士站大厅的投影仪等，定时间播放，让患者充分了解消化道出血的病因、治疗、护理。住院期间，实施阶段性健康教育[26]，对不同恢复期的患者，实施不同的健康教育方案。出血期患者告知患者禁食的重要性，以卧床休息为主，配合治疗护理是赢得治愈的最佳方案，鼓励患者克服各种生理及心理上的困难，专心配合治疗。出血停止期，慢慢恢复饮食，饮食及活动要循序渐进，适当的饮食能有效的恢复体能。制作健康教育小册子，分发给患者，让患者及家属熟悉该疾病的相关知识，包括居家自我观察与自救，饮食、活动、用药及预防措施等内容。出院后还需指导患者充分休息、劳逸结合，维持积极乐观健康的心态，减少心理因素对疾病的影响。对不同文化程度的患者，实施图谱菜单式健康教育[27]，护理人员根据患者的年龄，文化程度，病因等不同，根据患者的需求，让患者在健康教育中由被动变为主动，提升患者的自我管理能力。对行动不便的患者，可推行“互联网+”护理服务[28]，针对该类患者，通过平台下订单，护理人员根据患者不同的需求准备用物上门为患者服务，使患者住院-居家的康复连成一体。患者的自我管理行为可以有效控制病情发展，降低复发率，减少并发症发生[29-30]。实践证明，大多数上消化道出血的患者是由不健康的生活方式及饮食习惯引起的，针对这一特点，护理人员制定有效的健康教育资料实施在患者身上，取得良好的效果。

综上所述，上消化道出血危及患者生命，其每项护理措施都是相辅相成，缺一不可。比如急救护理是保障患者最基本生命的第一道防线；饮食护理能有效的恢复患者的身体机能，促进康复；心理护理能解除患者恐慌心理，减轻心理负面情绪；预见性护理能有效的排除危险因素，为快速康复保驾护航；健康教育能使患者增长相关知识，提高生活质量。因此，科学有效的护理措施，对上消化道出血的患者有重大的临床意义，值得推广。