从“浊毒瘀虚”论治慢性肾脏病探讨

杨生孜，金彩元，王珺琰，张亚婷，靳锋

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

0 引言

慢性肾脏病( chronic kidney disease，CKD)是持续性肾脏结构或功能异常(GRF[60mL/min/1.73m2]或蛋白尿≥30mg/24h)>3个月[1]，包括肾脏组织病理学、实验室及影像学等辅助检查表现异常，或原因不明的肾小球滤过率（GRF）下降[2]。我国成人CKD的患病率为10.8%[3]。CKD病位涉及多脏腑，主要与肺、脾、肾三脏关系密切[4]。微炎症和慢性肾脏病瘀血、浊毒之邪有密切关系[5]，浊毒互为因果，相互倚行，互宅互生；而瘀血，浊毒阻滞经络，损伤脾肾；或致脾肾不足，运化失常，进一步加重病情。因此活血化瘀，化浊解毒，温肾健脾乃CKD的治疗大法。故将CKD从浊毒瘀虚论治探讨如下。

1 CKD 的浊毒瘀虚致病理论

1.1 浊毒

外感六淫，内伤饮食，情志失调，劳倦体虚，药石毒物等病因，损伤机体，脏腑功能失调。肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化失司，水液代谢异常，停滞四肢肌腠，经络脏腑，诸邪丛生，气血运行不畅,代谢产物蓄积，郁而化为浊毒,进一步损伤机体。

1.1.1 肺失通调

肺主行水、主治节、通调水道，肺气推动和调节机体水液运行、输布及排泄。肺宣发肃降功能失常，人体水液代谢不畅，导致眼睑、头面水肿，小便不畅等。《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”指出肺肾协同维持机体津液的正常代谢。又金水相生，经络相通，可相互为病。若外邪袭表，肺卫受邪，宣降失常，通调水道失职，风水相搏，水湿停聚，则邪浊蕴久成毒，故临床常见 CKD患者因感邪，出现恶寒、颜面水肿、小便短少兼有咽喉红肿热痛，进而引发全身水肿、蛋白尿、血尿等症状复发或加重。

1.1.2 脾失传输

脾为气机升降、水液代谢之枢。《素问 经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾......揆度以为常也”，概括了水液代谢过程，即脾传输、肺宣降、肾气化等作用，但脾之运化功能，须赖肾气、肾阳的温煦、推动，故依赖命门相火调节。肾脾先天后天互资养互生, 维持机体健旺。脾气健旺，升清降浊，固摄气血精微。脾气虚，则失于统摄，精微不能藏泄；气机升降失常，气血津液运行不畅，经络阻滞不通，水湿内蕴。常见CKD 患者易出现气短乏力、倦怠、食少纳呆、身肿便溏等症状；CKD终末期患者则因中焦不畅，代谢毒物如肌酐蓄积而出现恶心呕吐、面目发黄、全身瘙痒等症状。

1.1.3 肾失开阖

肾气充盛，阴平阳秘、气化如常，则水液代谢正常。临床水液疾病多从究于肾阳不足。肾阳乃一身阳气之根本，温养全身，肾水不寒，气化如常，水火济既，上下疏通，脉络通畅，若病者当以温药施治。《景岳全书》记载 “五脏之伤，穷必及肾”，病久及肾，肾阳虚，阳不化气，阴邪凝聚，水湿瘀浊，蓄积体内，浊毒内蕴，首犯下焦，日久泛溢三焦。故患者晚期易出现畏寒肢冷、体胖浮肿、少尿呕恶、心悸喘咳、面色晄白或黧黑干枯，舌苔厚腻，舌体胖大、边有齿痕等阳虚之象。

1.2 瘀是多因素共同作用的结果

瘀血贯穿病程始终，既是病理产物，又是致病因素。

1.2.1 久病致瘀

《临证指南医案》说:“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。血液的正常运行须赖于气的推动和固摄及机体内环境的寒热温凉。CKD病久及脾肾，气血阴阳乏源，运血无力，血滞经脉；或脉络瘀滞，导致肾络受损，加重病情。

1.2.2 因实致瘀

气滞致瘀：“气为血帅，血为气母”，气形则血行，气滞则血停，若气虚或湿浊毒邪久积、药石毒物致气机不畅，壅积于肾，阻于脉道形成瘀血。血寒致瘀：CKD后期，脾阳肾阳虚损，阳不化气，气虚则血运无力，阳虚则血脉失于温煦，阴寒凝聚，血脉拘挛，留滞机体，形成瘀血。反过来，瘀血则会影响和加重气机郁滞，导致气滞血瘀或血瘀气滞的循环往复，损伤肾脉，加重出血。《素问·调经论》载“瘀血不去，其水乃成”。津血同源，瘀血阻滞，经气不利，反而阻滞气机，影响津液输布，水瘀互结，加重浊毒。因此“去菀陈莝”即活血化瘀治水，成为临床治疗大法。

1.2.3 因虚致瘀

本虚标实是CKD的主要病机，脾肾虚衰为本，脾肾两虚，失于固摄，精微泄下，脏腑之精亏虚，气化不足，正气虚损，故可出现蛋白尿。现代医学表明，尿液中蛋白丢失过多，则诱发肾脏静脉血栓形成，加重病情。王清任《医林改错》中认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。“因滞致虚”“虚气留滞”在肾脏疾病体现了精与气一方为病牵连一方的病机演变特点。

2 虚病之机

“精气夺则虚” 正虚机体御邪和调节脏腑功能低下，表现为虚弱、衰退和不足的症状。在复杂及长期病程中，因虚致实，则会出现虚实错杂之象。《诸病源候论·水肿病诸候》说:“水病无不由脾肾虚所为。”肾气、肾阴和肾阳主司和调控其他各脏腑之气，在机体水液代谢中起中流砥柱作用。肾阳虚则蒸腾气化不利,导致血瘀水停。肾藏精，藏真阴而寓元阳，肾精宜藏不宜泻；肾精化肾气，肾阳温煦推动血脉走而不滞。脾为气血生化之源，化生气血以充养全身；统摄血液运、水谷之精输布而不外泄。若命门火衰，则不能暖脾以促运化，水湿之邪蕴结，内蕴成毒，临床多见倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软等症为主，常兼见舌淡有齿痕、脉沉细、脘腹胀满、形体消瘦或浮肿、大便不实及各种出血或失精之症。

3 浊毒瘀虚在CKD中的相互作用

水蕴成毒，血滞成瘀，瘀滞水停，浊毒益甚。毒能致瘀，久瘀蕴毒，毒瘀胶结，顽疾难愈。CKD病程中，正气渐衰，无力抗邪，易出现水湿、浊毒、瘀血等病理产物蓄积，反之使CKD加重，最终形成虚实夹杂之况。“虚者补之，实者泻之”，CKD先期则主要泻实为主，活血化浊解毒，减轻肾脏负荷，减轻肾损伤；CKD后期，主要以益气扶正为本，兼以化浊解毒，活血化瘀利水。

4 现代医家从浊毒瘀虚论治经验

何立群教授[6]认为CKD证属本虚标实，且多虚实夹杂，尤以脾肾亏虚为本，湿浊、血瘀、风邪互结为实，治以补肾健脾、祛风胜湿、清热利湿、活血化瘀，扶助正气的同时，兼顾祛除邪气，多法联用；选用党参、黄芪、陈皮、茯苓、白术等益气健脾，菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉、肉桂、益智仁等温肾助阳，车前子、茯苓、猪苓等健脾利水，赤白芍、当归、牛膝、桃仁、丹参，制大黄、活血化瘀，苍术、藿香、佩兰、肉豆蔻、紫苏梗化湿，芡实、金樱子等固精缩脲，疗效益佳。孙伟教授[7]认为CKD病机为肾虚湿瘀，以肾虚为核心，肾虚及脾，运化失常，湿浊内生，络阻成瘀；治疗以益肾为关键，以大补元煎为治肾要方，选用黄芪、党参温补肾气，山药、枸杞子润填肾精，杜仲补肾阳，白术安脾胃、助脾阳，脾肾互资；山茱萸、熟地黄滋肝养肾，以上述诸药作为基础药物，临床收效显著。余承惠教授[8]强调CKD病机多为“肾虚湿瘀”，发病主因是肾虚，促进因素是湿瘀。常用平补之品以益肾气、温肾阳、养肾阴，选干姜、肉桂、益智仁、杜仲、肉苁蓉、菟丝子、桑椹、补骨脂、川断、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、乌药等温补之药，以生地、丹皮、麦冬、山萸肉、生牡蛎等滋阴潜阳，临证取得良好的效果。诸多医家临证经验丰富，治疗大多从肺脾肾论治，以浊毒瘀虚湿热为基本病机，谨守病机，临床效果显著。

5 结语

防治CKD已成为世界各国所面临的重要公共卫生问题。目前西医主要以对症治疗为主，早期及时有效控制血压、控制血糖及尿蛋白，限制蛋白饮食，防治并发症，如纠正水、电解质代谢紊乱，改善蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱；改善贫血，预防感染等。肾脏替代治疗及肾移植是比较有效的方法，但有局限性，价格高昂，花费巨大，CKD是中医药治疗的优势病种，中西医结合具有独特的优势，因其病程长，病理因素复杂，病性虚实夹杂，易涉及多个脏腑而导致病重难治。在病程中，应强调辨证、要抓主要矛盾中医从整体出发，辨证论治，抓主要矛盾，紧扣病机，以活血化瘀，祛邪解毒，健脾温肾之法，减轻肾脏损伤，控制病情，延缓病情进展，改善全身症状，提高患者生存治疗。