中医药辨证治疗干燥综合征研究进展※

凌琰嘉 苏 晓 夏 嘉

(上海中医药大学2020级硕士研究生，上海 201210)

干燥综合征(Sjögren's syndrome，SS)是一种较为常见的慢性、炎性自身免疫性疾病，常累及泪腺、唾液腺等外分泌腺，后期肺、肾、胃肠道、血液系统等多器官、多系统也均可受累，多见于40～50岁女性，男女比为1∶9～20[1]。SS病因尚未明确，可能与遗传、免疫功能紊乱、病毒感染、女性激素水平等因素有关，病程较长，缠绵难愈。SS在中医古代文献中并没有对应的病名，基本都是关于相关症状的描述，如“口干”“眼干”等。路志正教授首先提出了“燥痹”的病名[2]，并详细阐述了该病的发病和治疗。目前，临床尚无根治SS的方法。中医辨证治疗SS有一定优势，且随着对其病因病机的深入探讨，其辨证思路及治疗方法也在不断丰富。现将中医药辨证论治SS的研究进展综述如下。

1 病因病机

各个医家对SS的病因病机都有自己的见解。《素问·阴阳应象大论》中提出“燥胜则干”，提示燥邪偏胜、津液亏虚导致了眼干、口干等干燥症状。路志正提出“外燥之痹多兼风热之邪”[2]。姜泉等[3]总结路志正治疗SS经验时更进一步完善了燥邪的概念和燥痹的病因，提出了风燥外邪、脏腑内燥以及过用辛热之剂均可导致津液亏虚，清窍、四肢百骸无以濡养引起燥痹，病久瘀血阻络，燥瘀搏结化毒，深至脏腑。马武开认为，SS的发生与燥毒有很大相关性，燥邪日盛，转化为毒，同时燥毒为大热之邪，入络后可煎熬津血，灼伤血络，内则五脏六腑失其所养，外则五官诸窍失其滋润，所以血瘀贯穿疾病始终[4]。姜萍等[5]认为，脏腑气化不利可导致津液不布，或水饮内停，肌肤、官窍失于濡养，则燥象丛生；津血同源，津停则气血瘀滞，气滞血瘀亦可阻滞津血输布，故SS多缠绵难愈，可见痰饮为SS的病因之一。肖勇洪等[6]基于扶阳理论认为，阳气亏虚、温运失常导致津液凝滞不行，局部失于濡润亦为SS的病因。由此可见，SS的病因病机虚实夹杂，复杂多样，以气阴两虚为本，同时夹有燥热、瘀血、痰饮等实邪，后期累及各脏腑，以致阴阳两虚。

2 辨证论治

2.1 脏腑辨证 SS的发生与水液代谢密切相关，津液输布失常，濡养功能失司导致SS诸症。《内经》述“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”“脾主为胃行其津液者也”“肾者水脏，主津液”，可见水液的代谢分布与肺、脾、肾及三焦有关，同时肝主疏泄，条畅气机，气机通畅，气血津液得行。所以，通过脏腑辨证来改善脏腑功能，调节水液代谢以改善SS症状，基本都有较好的疗效。

2.1.1 从肺论治 肺居上焦，为水之上源，且肺主气，有宣发肃降的功能，气行则水行，水津得布。若肺为邪干，失其宣肃，则津液失布，则口干等燥象内生。李肖[7]认为，SS主要表现为肺津亏和胃津亏，采用滋阴养肺的沙参麦冬汤合固肺卫之气玉屏风散治疗SS 25例，结果：临床总有效率(96.0%)高于干眼滴剂滴眼、盐酸西维美林口服等常规对症处理的对照组(25例)的72.0%(P<0.05)，口干、眼干、血管炎症状缓解时间明显短于对照组 (P<0.05)。涂志华等[8]以沙参麦冬汤为基础自拟养肺滋阴汤(药物组成：北沙参、麦冬、密蒙花、生黄芪、当归、五味子、石斛、玉竹、乌梅、生地黄)治疗30例原发性SS肺阴不足证，并与硫酸羟氯喹联合溴己新片治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率(83.33%)高于对照组(60.00%，P<0.05)。王新昌认为，早期SS病变部位在肺卫，主要病机为燥毒郁肺，津液分布失常，可用银翘散加减宣郁布津[9]。杨帆等[10]提出了“玄府-肺络”的新观念，认为玄府为肺络之门户，肺络为玄府之濡养，SS相关性间质性肺疾病各期气郁、津乏、痰阻、血瘀等均与“玄府-肺络”病变相关，治疗上以开玄通络为原则，宜用风药如羌活、独活、防风、升麻、柴胡等宣散开玄通络，以六味地黄汤、玉屏风散及补益膏方等固本开玄通络，用二陈汤、血府逐瘀汤等化浊开玄通络。

2.1.2 从脾论治 脾居中焦，运化水谷精微，上通下达，脾主运化功能失常，则津液不行，痰饮停聚，阴血津液不荣，而致SS。张华东从中央脾胃论治SS，治疗上以益气健脾、畅运中焦为主，辨证用药：脾虚胃弱、气不运津者，常以六君子汤加减；升降失调、津液不承者，常以补中益气汤合升降散加减；脾虚水停、水滞津亏者，方用参苓白术散或小建中汤加减；脾胃不足、阴津内耗者，方用玉女煎合路氏润燥汤加减(药用熟地黄、牛膝、山药、山茱萸、牡丹皮、麦冬、玄参、枸杞子、石斛、石膏、知母、太子参、生甘草)；脾虚气弱、气阴两虚者，方用路氏润燥汤合归脾丸加减(药用太子参、麦冬、丹参、当归、乌梢蛇、山药、黄芪、党参、白术、石斛、茯苓、枳壳、柴胡等)；脾虚气弱、气血瘀阻者，方用八珍汤、血府逐瘀汤合大黄虫丸加减；脾虚胃弱、湿热阻滞者，方用四妙丸加减[11]。周乃玉认为，脾虚津亏、阳气闭郁为SS的根本病机，以健脾益气为主要治法，兼顾通阳、解毒、养阴、活血等，常用四君子汤易人参为黄芪为基础组方，通阳加桂枝，解毒加蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、虎杖、石见穿等，养阴加沙参、麦冬、黄精等，活血加全蝎、水蛭[12]。朱福兵等[13]认为，SS血瘀证的发生与脾虚有关，应从脾论治，药用人参、黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、甘草等益气健脾，选用相对较为平和的当归、鸡血藤、丹参养血活血。刘健认为，SS的病机是脾胃虚弱，津液布散失常，以滋阴清热，健脾化湿，活血通络为治疗原则，在用药上强调培土制水，常用山药、薏苡仁、茯苓、扁豆、泽泻、车前草等[14]。赵蒙琳等[15]根据“虚则补其母”的五行理论，提出“培土生金”治疗SS，临床用药有人参、黄芪、茯苓、白术、山药、沙参、生地黄、麦冬、石斛、乌梅、玉竹等。李洋等[16]认为，“脾不散精”是贯穿SS相关性间质性肺疾病的基本病机，健脾益气、助脾散精为总的治疗原则，药用黄芪、白术、山药、党参、茯苓补气健脾，配陈皮、半夏祛痰化湿，柴胡、升麻等升举脾胃清阳之气。盛苏红等[17]主张脾胃气阴亏虚为SS的基本病机，以益气养阴、顾护脾胃为主要治法，药多用沙参、石斛、党参、白芍、金银花、枸杞子、桑寄生、墨旱莲润燥生津，辅以太子参、黄精、山药、玄参等益脾养胃，以标本并治，调和中焦脾胃。党琳等[18]认为，从脾阴虚治疗SS应从育阴增液、益气生津、化瘀解毒入手，用药以酸甘化津为主如白芍、乌梅、五味子、枸杞子、麦冬等，佐以甘寒辛发之品如沙参、麦冬、天花粉、石斛、生地黄、芦根、木香、佛手、玫瑰花、香附等。国医大师卢芳以燥湿运脾、行气和胃为法治疗SS，方用加味平胃散加减，药用炒苍术、厚朴、陈皮、甘草、葛根、乌梅、青葙子[19]。杨宁[20]认为，SS的主要病机是脾气亏虚，输布失常，日久阴虚成燥，治疗上以益气健脾为主，药以四君子汤加减配伍养阴生津药(如沙参、天冬、麦冬、玉竹、石斛等)、清热解毒药(如白花蛇舌草、玄参、蒲公英、连翘)或活血通络药(如当归、川芎、丹参、鸡血藤)，使津液输布正常，燥证自除。

2.1.3 从肾论治 肾为先天之本，主水，肾气不足，推动、兴奋、宣散气血津液无力，不能上承下达，则出现口干、眼涩等症；肾阴亏虚，阴虚水不能制火，则燥热内生。马居里认为，肾是人体精血元气的根本，故治疗SS离不开滋肾，方用六味地黄汤加太子参、黄芪[21]。阎小萍认为，肾在液为唾，肾阴虚，虚火浮越，导致津液不足，可用六味地黄丸加减滋肾养阴[22]。王鹏飞等[23]依据《内经》“五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴”等理论提出SS与足少阴肾脏关系密切，可用辛润之法滋肾填精养血。刘娜等[24]从肾的生理功能出发，认为SS的基本病机为阴液不足，而肾阴为人体的根本，应从肾论治，兼顾他脏。朱良春认为，治疗SS要注重阴阳平衡，在滋阴药中加入少量温阳药，拟培补肾阳汤(药物组成：仙茅、淫羊藿、山药、枸杞子、紫河车、炙甘草)治疗肾阴阳两虚型SS疗效显著[25]。

2.1.4 从肝论治 肝为气机升降之本，调周身之气，肝疏泄失常，气郁化火可导致干燥症状；又肝郁犯脾，致脾气无力散精，肝肾同源，肝阴虚耗致肝肾阴虚，均可导致SS诸症。陈文婷等[26]采用舒肝方(药物组成：柴胡、牡蛎、白芍、白术、郁金、石菖蒲、生甘草等)为主方治疗105例轻中度SS患者，治疗3个月后口干、眼干、皮肤干等临床症状积分均较治疗前降低(P<0.05)，泪液分泌试验、含糖试验、类风湿因子(RF)、免疫球蛋白G(IgG) 均较治疗前改善(P<0.05)。尹梦赟等[27]认为，SS患者大多为女性，女子以肝为先天，因此临床治疗重视“从肝论治”，并总结出治燥六法：养血柔肝、调和气血，方用四物汤、当归补血汤加减；疏肝理气、贯穿始终，多以逍遥散、四逆散加减；滋补肝肾、益阴润燥，多以知柏地黄丸、杞菊地黄丸、一贯煎加减；滋水涵木、育阴潜阳，多以天麻钩藤饮、阿胶鸡子黄汤加减；化瘀解毒、理血通络，多以桃红四物汤加减；调达情志、心理疏导，常用酸枣仁汤、天王补心丹加减。

2.1.5 肺肾同治 肺、肾皆与水液运行有关，肺通调水道，肾主水，肺通调水道的功能依赖于肾阳的蒸腾气化，肾主水功能的发挥依靠肺的宣发肃降，二者相辅相成，共同完成津液代谢，二者也是金水相生的关系。刘海龙等[28]提出肺肾同治应贯穿SS的始终，以滋养肺肾、益气固本为主，方用滋阴润燥散加减(药物组成：黄芪、女贞子、金银花、当归、玄参、南沙参、枸杞子、麦冬、生地黄、熟地黄、白芍、葛根、天花粉、黄精等)。

2.1.6 肝肾同治 肾与肝是母子关系，肝肾同源，精血互化，脉络相通，若肝肾母子不生，则肝肾阴虚，精血不化，诸脏腑之阴充养无源，而见SS诸症。莫小英[29]在硫酸羟氯喹片口服基础上加滋补肝肾中药六味地黄汤(药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓等)治疗绝经后女性原发性SS肝肾阴虚证20例，并与硫酸羟氯喹片口服治疗20例对照观察。结果显示，治疗后治疗组总有效率(85%)高于对照组(55%，P<0.05)，症状评分、泪流量、唾液流率改善程度优于对照组(P<0.05)。安琦等[30]认为，肝肾阴虚、阴津不足为SS的根本病因，治以滋肾养肝为主，辅以健脾益气，方用六味地黄丸合四君子汤加减联合硫酸羟氯喹片治疗原发性SS 36例，临床疗效(96.15%)优于对照组(32例，单纯硫酸羟氯喹片治疗)(63.63%，P<0.05)，口眼干燥、关节疼痛、泪液分泌试验改善优于对照组(P<0.05)。郑玥琪等[31]认为，肝肾两亏为中老年女性SS的发病基础，提倡阴阳双补、肝肾同治，并用补肾润燥方(药物组成：醋龟甲、石斛、北沙参、玉竹、麦冬、仙茅、淫羊藿、白芍等)治疗中老年女性SS肝肾阴虚证患者25例，并与硫酸羟氯喹片口服治疗25例对照观察。结果显示，治疗组总有效率(76%)高于对照组(21%，P<0.05)，欧洲风湿病联盟干燥综合征患者主观症状评分(ESSPRI)、泪液分泌试验、唾液流率改善均优于对照组(P<0.05)。姚专[32]以一贯煎加味治疗32 例原发性SS肝肾阴虚证患者，并与泼尼松、来氟米特、硫酸羟氯喹片治疗32例对照观察，结果显示，治疗组口干、眼干、疲劳等症状及泪液分泌试验、红细胞沉降率(ESR)、IgG 改善均优于对照组(P<0.05)。张华东根据“乙癸同源”理论强调从肝肾辨证论治SS，乙癸乏源者，治宜滋肾益精，养血柔肝，养阴润燥，方用归芍地黄丸加减；乙癸不温者，治宜暖益肝肾，方用暖肝煎合龟鹿二仙丹加减；水不涵木者，治宜滋肾凉肝，育阴潜阳，方用杞菊地黄丸合虎潜丸加减；肝肾瘀阻者，治宜活血化瘀，养精生血，方用大黄虫丸合归芍地黄丸加减[33]。王行宽认为，SS的病机为肝肾阴虚，火亢妄行，治疗时根据《素问》中“燥者濡之”的理论，主张“壮水之主，以制阳光”，肝肾阴虚者，治宜滋养肝肾，方用生脉散合六味地黄汤加减；阴虚内热、肺胃热盛者，治宜清热润燥，疏肝滋肾，方用百合地黄知母汤合益胃汤加减；内有瘀血者，治宜活血化瘀通络，多用姜黄、鸡血藤、络石藤、怀牛膝等活血化瘀之品[34]。黄浔芳等[35]认为，SS多属本虚标实之证，治疗应以滋肾疏肝为主，用一贯煎(药物组成：北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子)治疗SS 30例，并与甲氨蝶呤片联合羟氯喹片口服治疗30例对照观察。结果显示，治疗组总有效率(96.7%)高于对照组(76.7%，P<0.05)，泪液分泌试验、口干眼干症状评分、C反应蛋白(CRP)及ESR水平均优于对照组(P<0.05)。

2.1.7 心肾同治 张华东从心肾阴阳失和辨证论治SS，水枯火旺者，治宜滋补肾阴，上济心火，方用知柏地黄丸；火旺侮水者，治宜补阴敛气，交通心肾，方用黄连阿胶鸡子黄汤加减；水火俱虚者，治宜补益水火，纳气宁神，药用党参、茯神、沉香、熟地黄；心肾瘀阻者，治宜活血通心，养阴活络，方用血府逐瘀汤加减[36]。

2.2 三焦辨证 三焦是水液运行的通路，外感燥邪入里，闭阻三焦，三焦受阻，气化功能减弱，气血运行失司，津液布散失常，则致SS发生。上焦肺阴受损，中焦脾胃运化减退，津不上承，下焦肝肾阴虚，水火不济，则均可发生口眼干燥、鼻干咽干等症状。李征[37]认为，燥热邪气损及上焦肺卫，病位轻浅，应向上向外透散邪气，治宜清热散邪，滋阴润肺，方用桑杏汤(药物组成：桑叶、薄荷、杏仁、芦根等)；中焦受损，脾胃运化失调，津液生化乏源，气机升降失衡，治宜健脾益气，益胃养阴，方用沙参麦冬汤加减(药物组成：沙参、麦冬、白扁豆、地骨皮等)；病在下焦，以肾阴亏虚为主，同时各脏腑之阴皆亏，治宜补益真阴，益气养血，滋阴润燥，方用三甲复脉汤加减(药物组成：龟板、牡蛎、鳖甲、生地黄、白芍、火麻仁等)。张奕[38]采用三焦辨证分治法治疗原发性SS，以清燥饮(药物组成：金银花、白花蛇舌草、麦冬、白芍、乌梅、细辛、赤芍、石斛、炙甘草)为基本方，上燥者加桑叶、百合，中燥者加玉竹、生石膏，下燥者加熟地黄、山茱萸等，通利三焦水液运行通路。金实从三焦论治SS，认为该病大多从上焦起病，日久逐渐发展到中焦、下焦，养阴润燥应贯穿始终。上焦为病，治以养阴润燥，宣肺布津，方用增液布津汤、生津颗粒(药物组成：南沙参、北沙参、麦冬、天冬、乌梅、紫菀、石膏、知母、桃仁等)；中焦为病，治以养阴润燥，滋阴增液，方用增液汤加减(药物组成：玄参、麦冬、生地黄等)；下焦为病，治以养阴润燥，滋补肝肾，方用六味地黄丸加减(药物组成：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮等)[39]。

2.3 卫气营血辨证 SS属燥痹范畴，感受外感六淫邪气则生为外燥，《临证指南医案》中提到“燥自上伤，均是肺先受病”，提示最初为肺卫外感受邪，致使肺津亏虚，治宜辛凉甘润为主；而后阴津损耗,日久则生为内燥，叶天士言“热邪不燥胃津，必耗肾液”，提示气分未治，则病入血分，气血亏虚，则瘀血内阻，经络不通，治宜滋肾益精，补益肝肾为主。吴天勇等[40]提出可以用卫气营血的理论来辨证论治SS，认为卫气营血辨证强调SS的传变部位。卫外不固，邪入卫表，卫气与温邪相争，邪郁卫表，治宜清热解表，药用金银花、连翘、桑叶、菊花、栀子等；血热行于肌表，治宜凉血活血，药用牡丹皮、赤芍、三七、牛角粉等；卫分之热邪传入气分，阳明热盛，或可由气分伏热外发，伤于经络，伏热入营血分，伤及真阴，治宜清热补阴，药用赤芍、牡丹皮、知母、石膏等；气分之邪热失于清泄，传入营分，伤及营阴，治宜清营滋肾，方用知柏地黄丸等；营分邪热未解，迫血妄行，热陷心包，治宜清营凉血，芳香开窍，方用犀角地黄汤、安宫牛黄丸等。刘东洋等[41]提出了“伏燥”致病的观点，并认为邪伏于不同的部位，便会表现相应的临床症状，治疗上以卫气营血辨证为基本理论，燥邪内伏，上犯清窍者，治宜宣透郁火，方用翘荷汤加减；伏燥发于上焦气分，燥热犯肺者，治宜清肺润燥、益气养阴，方用清燥救肺汤；肺燥咳血，肠热泄泻者，治宜清肺润燥，清热涩肠止泻，方用阿胶黄芩汤加减；伏燥病发于三焦，久居气分，灼伤胃肠之津，致肠燥腑实者，治宜增液润燥，滋阴通下，方用增液承气汤；因气分燥热致肺胃阴伤者，治宜清养肺卫，生津润燥，方用沙参麦冬汤；气营两燔者，治宜清气凉营，润燥生津，方用玉女煎加减；营热阴伤者，治宜清营养阴，润燥透热，方用清营汤加减；邪入心包者，治宜清营养阴润燥，方用清营汤合安宫牛黄丸加减；血分阴伤者，治宜填补真阴，方用大定风珠等；气营同病或营卫同病，肺热发疹者，治宜清热宣肺，凉营透疹，方用银翘散加减。

2.4 六经辨证 王鹏飞等[42]认为脏腑气化不利，水津失布是SS不可忽视的重要病机，太阳膀胱气化不利者，应促膀胱气化以利水，方用五苓散，日久蓄水化热者，方用猪苓汤；少阳三焦气化不行者，应舒畅气机，疏通水道，方用小柴胡汤，若兼有脾寒，可用柴胡桂枝干姜汤，若有实邪阻遏气机，可用柴胡加龙骨牡蛎汤；少阴肾阳受损者，应温阳利水，方用真武汤，若水蓄下焦日久，内生湿热，可加四妙散。

2.5 气血津液辨证

2.5.1 阴虚为本 SS的基本病机为气阴两虚，同时可兼有燥毒、血瘀的表现。陈湘君治疗SS根据《内经》中“燥者，润之，濡之”，以补阴润燥为主。SS初期病在肺胃者，治以滋养肺胃，生津润燥，方用沙参麦冬汤、益胃汤之类，病在脾者，治以健脾益气，养阴生津，药用生黄芪、生白术、山药、太子参等；后期病入肝肾者，治以滋补肝肾，方用大补阴丸、复脉汤之类；阴虚阳亢者，治以酸甘化阴生津，药用生山楂、乌梅、甘草、大枣等；血瘀者,治以活血祛瘀，药用丹参、当归、鸡血藤；燥毒内生者，治以泻热救阴，佐用金银花、白花蛇舌草、芙蓉叶等[43]。在治疗中应结合实际病机，不可一味运用养阴生津的方法。

2.5.2 燥毒瘀血为标 许满秀等[44]认为，SS中后期除阴虚津液亏虚外，瘀血阻遏气机而致津液不布也是重要病机。燥邪伤阴，津血同源，长期阴液亏虚导致血少脉虚，血行滞涩则瘀血内停；瘀血形成，脉络闭阻，津液输布不利，则形成燥象。燥伤津血而为瘀，瘀血久羁则为燥，二者形成恶性循环，“瘀”既是SS的病因也是病理产物，活血化瘀尤为重要。金明秀认为，燥毒、瘀血在SS的发病中发挥着重要作用，燥甚成毒，灼伤阴液；燥毒之邪在体内蓄积日久，深入脏腑经络，消耗津液，产生瘀血；燥毒与瘀血互相作用，胶着难解，病久伤及肝肾，导致脏腑、官窍阴津匮乏而出现一派阴虚内燥之象。治以清燥解毒，润燥生津，兼活血化瘀，方用燥毒汤(药物组成：蒲公英、山慈菇、玄参、麦冬、生地黄、当归、红景天、甘草等)[45]。

2.5.3 虚毒瘀并治 虚、毒、瘀联系紧密，互相影响，互为因果。房定亚认为燥、毒、瘀3种因素相互交结致SS发病，加之阴虚津亏为本，治以润燥解毒，通络散结，方用润燥解毒汤(药物组成：金银花、当归、玄参、甘草、北沙参、枸杞子、麦冬、生地黄等)[46]。周倩云等[47]认为，SS的产生因气虚无法推动体内水液运行，瘀血阻遏津液流动，更有燥毒贯穿疾病全过程，故治以益气养阴生津、解毒祛瘀活血为法，方用自拟布津活血汤(药物组成：太子参、山药、玉竹、南沙参、北沙参、石斛、麦冬、丹参、牡丹皮等)。

3 小结与展望

SS病因病机复杂多样，纵观近5年文献，各医家提出了众多辨治思路。根据SS的临证特点，辨证方法以脏腑、三焦、卫气营血、六经、气血津液辨证为主。脏腑辨证认为SS病位主要在肺、脾、肾、肝，肝肾同治最为常用；三焦辨证根据其布散津液的生理特点，治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权，通调水道，为SS水液代谢失常提供了治疗新方法；卫气营血辨证从病邪的传变部位入手，认为燥邪为SS的主要病因，初期治以辛凉甘润，后期治以滋养肝肾；六经辨证可根据患者的临床症状先辨六经，后辨方证，经方的运用对临床上一些症状多、难辨证的疑难病例十分有效；气血津液辨证常与脏腑辨证同用，审因对证，更具有直观性和临床实用性，可帮助临床医师整理辨证思路，化繁为简。可见，在SS的治疗上不必一味拘泥于补阴，应根据其病因、发病部位、性质，选用不同的辨证方法，达到最好的治疗效果。