从少阳主“枢”论小柴胡汤治疗荨麻疹的应用

2021-01-06 06:13王水金陈海燕
中国典型病例大全 2021年14期

王水金 陈海燕

摘要:少阳主枢,源自《内经》,其生理基础主要在条畅气机和通利三焦水道,病理本质离不开“郁”。《伤寒论》中,少阳无枢机之名,实寓枢机之义,主要体现在少阳为表里之枢和少阳为阴阳之枢。临床应用上,但见少阳证,活用小柴胡汤加减,和解少阳,枢转气机,祛邪外出,加味治疗荨麻疹亦可达到奇妙之效。

关键词:少阳;枢机;小柴胡汤

【中图分类号】R28  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026(2021)14--01

少阳主“枢”的理论基础

“少阳主枢”源于《素问·阴阳离合论》:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢,三经者,不得相失也。” 太阳、阳明、少阳,三阳经功能各异,却相辅相成,太阳在表,上行外达,阳明在里,内行下达,而太阳之开与阳明之合,离不开少阳之枢,只有少阳的枢机正常,才可以使得内外阳气得到协调。当代伤寒大家刘渡舟强调: “少阳经络行于身侧,居于太阳阳明两经之间,外则从太阳之开,内则从阳明之阖,从而起到枢机的作用。”

生理上,少阳作为枢机之经,一则条畅气机,畅达周身气机运行;二则通调水道,能使三焦通利,促进津液代谢顺畅。病理上,涉及到少阳胆与三焦,相互影响,而且还可以同时存在枢机失运的不同病理演变,总而言之,少阳病理变化的本质,皆从 “郁”看,脉证表现上,可出现水结、气滞、火郁、寒热虚实等不同。

少阳主“枢”在《伤寒论》中的体现

《伤寒论》中,少阳无枢机之名,实寓枢机之义。主要体现在如下两方面:

一是少阳为表里之枢。张景岳提到:“少阳为枢,可称作是阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”少阳在病位表现为半表半里,即是太阳、阳明之间。常有太阳病不解,传少阳,如《伤寒论》97条:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。”因正气不足,太阳外邪进一步发展,形成少阳病,“相搏”、“结”、“正邪纷争”体现出枢机不利的一种病理状态。或太阳少阳合病,如柴胡桂枝汤证的“发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结”,既有太阳病的“发热恶寒肢节痛”,又有少阳病的“呕、心下支结”。治疗上,通过调转枢机,仲景用小柴胡汤为主方,恢复少阳的枢转功能,枢转邪气外出,从而促进了阳气的正常升降,人体正气回到正常出入的生理状态。

二是少阳为阴阳之枢。《伤寒论》的辨证思想就是讲阴阳,三阳三阴便构成整部《伤寒论》的辨证框架,从太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六病的发展演变看,少阳便是阴阳之枢,从阳病转阴病的关机转折点,实则阳明,虚则太阴。从三阳三阴病主方药物组成看,太阳、阳明病的主方皆未见人参,至多用到枣、草、姜。虽然太阳病、阳明病的加减方中有人参,是因为疾病演变合并了少阳或三阴病,例如新加汤,白虎加人参汤。而少阳病的主方——小柴胡汤则有“人参”一药。徐灵胎指出,“小柴胡汤之妙在人参”,原因就是人参寓含了病机的演变发展核心——血弱气尽。再如,属于少阳病的泻心汤类方,如半夏泻心汤、生姜泻心汤汤、甘草泻心汤、黄连汤等亦有人参。三阴病较多处方用到人参,主要是太阴病的理中汤、大建中汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤;少阴病的附子汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤;厥阴病的乌梅丸、吴茱萸汤等。

从少阳主枢,活用小柴胡汤治疗荨麻疹举隅

基于少阳病阳运不畅、枢机不利的病机,不可吐下,不可发汗,宜用和法,主方是小柴胡汤,既能够枢转气机,又能够祛除邪气。因此,临床常用小柴胡汤活治各科疾病。下面举2例活用小柴胡汤治疗荨麻疹的医案与同道探讨。

1.小柴胡汤加味治疗急性荨麻疹

患者黄某颖,女,8岁,2021-08-16日初诊

主诉:全身皮肤起风团、瘙痒半月余。白天晚上皆发,夜间加重,家长自购西替利嗪颗粒予内服,可缓解瘙痒,但仍每天发作。来诊症见:躯干、腰腹部、双手臂内侧、肘尖见红色小风团、瘙痒。胃纳正常,睡眠平素正常,起病以来瘙痒影响睡眠,大小便正常。体征:消瘦,面色青黄,躯干、腰腹部、双手臂内侧、肘尖见红色风团。舌淡红、苔白稍厚,脉细。

西医诊断:急性荨麻疹

中医证型:瘾疹(太阳少阳合病)

处理:小柴胡汤加荆芥、防风

北柴胡10g 黄芩5g 姜半夏5g 太子参5g 甘草5g 大枣15g 荆芥5g 防风5g 炒稻芽10g 生姜(自备)7克。7剂。

2021-10-25日患者的家长带熟人来就诊,说自己的女儿自上次吃了4剂中药后风团未发,坚持服完7剂,至今未见复发。

2.小柴胡汤加味治疗慢性荨麻疹

患者黄某函,女,6岁,2021-03-29初诊

主诉:反复全身皮肤起风团红斑、瘙痒3年余。反复全身皮肤起风团红斑、瘙痒,夜间加重,长期服用氯雷他定、西替利嗪、玉屏风颗粒控制,但反复发作。刻诊:见躯干、手掌红斑风团。平素脾气大,烦躁,鼻塞。胃纳睡眠正常,小便正常。查体:躯干、手掌散在风团样红斑。舌尖红、苔薄白,脉细数。

西医诊断:慢性荨麻疹

中医诊断:瘾疹(太阳少阳合病)

处理:小柴胡汤加桔梗、薄荷、蝉蜕、枳壳

柴胡5g 黄芩5g 姜半夏5g 太子参5g  甘草5g 大枣10g 桔梗5g   枳壳5g  薄荷叶5g 蝉蜕 5g 生姜6g(自备) 三剂,每日一剂,水煎服。

2021-04-07二诊

仍发皮肤起风团紅斑、瘙痒,夜间加重,见手掌红斑风团。脾气大,烦躁、鼻塞,胃纳睡眠正常,小便正常。舌尖红、苔薄白,脉细数。

患者烦躁、脾气大,舌尖红,是当合阳明证,辨证为太阳少阳阳明合病。

处理:小柴胡汤合麻杏苡甘汤加金银、连翘、羌活

柴胡10g  黄芩5g  姜半夏5g  甘草5g 北沙参10g 大枣10g 荆芥穗5g 防风5g  苦杏仁5g 薏苡仁15g  金银花5g 羌活5g  连翘 5g 生姜生姜6g(自备)  三剂,每日一剂,水煎服。用荆防代替麻黄。

2021-04-12三诊

好很多,近3天风团红斑未见发作。鼻塞消。胃纳睡眠正常,小便正常。舌尖红、苔薄白,脉细数。

处理:守前方 五剂,每日一剂,水煎服。

2021-04-17四诊:

风团瘙痒消,近10天未见发作。夜睡、熬夜。胃纳睡眠正常,小便正常。舌淡红、苔薄白,脉细。

处理:上方去连翘,加夜交藤15克。

柴胡10g 黄芩5g 姜半夏5g 甘草5g 北沙参10g 大枣10g 荆芥穗5g 防风5g 苦杏仁5g 薏苡仁15g 金银花5g 羌活5g 夜交藤15g 生姜6g(自备)  炙甘草5g 六剂,每日一剂,水煎服。

2021-5-24电话回访,诉开6剂药,仅服了4剂,还有2剂药未服。最近一个月未见起风团。时至2021-9-15微信回访,亦未见复发。

按:荨麻疹一病,虽然疾病反应在皮表,太阳证居多,但往往合并有少阳、阳明证,归根结底,人是一个有機整体,局部皮损,往往是患病机体的局部表现,因此,复杂的病情,若用一经病归纳证候,则难以全面,很多情况下都影响到少阳一经,因少阳是人体阳气枢转之关键。

《伤寒论》关于少阳证归纳甚详,如96条“往来寒热”、“胸胁苦满”、“嘿嘿”、“不欲饮食”,“心烦”、“喜呕”,提纲证的“口苦”、“咽干”、“目眩”,加上少阳脉的“弦脉或弦细脉”,组成少阳病十大主证。仲景指出,“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。可见柴胡剂的应用是非常灵活的。后世医家不断拓展归纳少阳证的临床特征,如日本古方派医家汤本求真把“胸胁苦满”体征化,指出:“胸胁苦满义有二,一谓他觉的证候,触诊时觉肋骨弓里面有抵抗物,一谓自觉的证候……云肋骨弓下部有填满之自觉而困闷也。”[1]矢数道明总结出小柴胡汤有特定体质:“本方有其适应体质故能改善特有体质。即身体一般较瘦或筋骨质……用于体质改善时,不局限于往来寒热、呕吐等”[2]当代经方名家欧阳卫权指出:“临床运用时,有时常用排除法,譬如排除三阴证,再排除太阳证、阳明证,最后确定少阳小柴胡汤证。”[3]以上各经方名家的经验,实是不可多得的临床心法。

所举医案,表面上看未见很明显的少阳十大证,但细究之,实属于少阳证,如消瘦、面色青黄可看作“筋骨质”,脾气大、烦躁,可理解为与“心烦”相类,舌苔厚可延伸与胃弱消化不良的“喜呕”相关,脉细反映正气不足,病情的反复性提示“正邪纷争”,因此,皆以小柴胡汤为主方加味而获捷效。

参考文献:

[1]汤本求真.皇汉医学[M].北京:中国中医药出版社,2007:143-144

[2]矢数道明.临床应用汉方处方解说[M].北京:学苑出版社,2008:222

[3]欧阳卫权.伤寒论六经辨证与方证新探[M].中国中医药出版社,2017:247

作者简介:王水金,1985—,男 ,广东阳江,汉,硕士研究生学历,广州市番禺区大石街社区卫生服务中心 主治医师,《伤寒论》的理论与临床研究。

陈海燕,1985—,女,广东清远,汉,本科学历,广州市番禺区沙湾街社区卫生服务中心 主治医师。