神经重症患者镇静镇痛评估与治疗的研究进展

李 莉，段 丹，陈茂君

(四川大学华西医院/四川大学护理学院，四川 成都 610041)

神经重症患者指因重型颅脑创伤、急性脑血管病变、颅内感染、颅内肿瘤、癫痫持续状态或其他神经系统疾病需要生命支持、医疗监测和治疗的患者[1]。神经重症患者可能会遭受来自疾病本身、环境噪音、灯光刺激以及机械通气或气管插管等因素带来的刺激，使患者出现疼痛、躁动及谵妄，这些都会增加患者的应激反应，引发患者血压和颅内压波动，从而加重脑水肿，危及患者生命[2，3]。镇静镇痛是神经重症患者治疗的重要环节，适度的镇静镇痛治疗可有效缓解患者疼痛和躁动、稳定情绪、调节并减轻应激性损伤、提高患者对各种管道的耐受性，使患者处于合作状态；对神经重症患者而言，还可减少脑代谢，提升脑组织对局部缺血的耐受性，发挥脑保护作用[4，5]。目前，神经重症患者镇静镇痛已在国际上获得了神经专科和重症专科医师的广泛认可。本文将对近年来神经重症患者镇静镇痛的评估、治疗策略以及常用临床药物的应用等进行综述，以便医务人员了解镇静镇痛治疗现状，为临床工作提供参考。

1 神经重症患者镇静镇痛的评估

国内外指南与专家共识均肯定了镇痛镇静对神经重症患者的重要作用[1，6，7]，但应注意不恰当的镇静镇痛可能适得其反，如镇静镇痛不足，达不到镇静镇痛效果，患者将处于紧张、焦虑状态，脑耗氧增加，脑水肿加剧，加大颅内出血、脑疝等并发症发生的风险；镇静镇痛过深，不仅影响患者意识和瞳孔的评估，也会导致药物蓄积，引发药物的不良反应，此外，患者脑组织缺血缺氧加重，可能延长患者的机械通气时间与住院时间[8，9]。因此，为了达到良好的镇静镇痛效果，对患者的镇痛、镇静状态进行实时、动态评估显得尤为重要。

1.1 神经重症患者疼痛的评估多数神经重症患者由于意识障碍、机械通气治疗及镇静或肌松药物的使用，患者的疼痛表达能力受影响，专家建议根据患者能否进行自主表达来选用合适的疼痛评估工具[6]，能自主表达、正常交流的患者使用数字评分法(numericalrating scale，NRS)进行疼痛评估，对于非脑损伤、无法表达且行为可观察的患者，可用疼痛行为量表 (behavioral pain scale，BPS)或重症监护疼痛观察量表 (critical care pain observation tool，CPOT)进行疼痛评估，而对于不能自主表达的脑损伤患者，推荐使用非语言疼痛量表(the adult nonverbal pain scale，NVPS)。临床医务人员进行疼痛评估时，除应关注患者的疼痛部位、性质、程度、时间、疼痛加重或缓解因素外，还应对患者的运动、表情、姿势等行为反应及意识、生命体征等进行评估[10]，注意遵循疼痛评估工具统一化、评估结果精确化的原则。

1.2 神经重症患者镇静的监测神经重症患者的镇静监测包括主观评估和客观评估，主观评估主要通过镇静评估量表评估患者的镇静深度，临床指南[1，7]推荐使用Riker镇静-躁动量表(sedation-agitatiaon scale，SAS)及 Richmond 躁动-镇静量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)。主观的镇静评分量表在严重意识障碍患者中并不适用，量化脑电图(qEEG)监测技术可根据患者接受刺激后变化的qEEG 值协助判断患者的意识水平，是镇静深度监测的客观辅助工具[10]。临床常用的客观评估工具是脑电双频指数(bispectral index，BIS)，它利用计算机技术将脑电信号的频率、波幅等参数转化为量化的BIS值，以便连续、动态、实时监测患者的镇静水平与麻醉深度[11]，现已被美国食物药品管理局认可[12]，分值为0～100分，数值大小与患者的意识水平呈正相关，与镇静深度呈负相关。Yan等[13]在重型颅脑损伤患者中比较了BIS与RASS两种镇静监测方法，结果表明BIS的变异性小于RASS，且在维持患者的镇静状态与使颅内压降至正常水平方面更可靠。

就主观镇静评分系统而言，临床上评估者主要为责任护士，缺乏专门评估镇静的医护人员，评估结果可能存在误差，且不能实时连续监测，需通过声音、身体等刺激反复评估，不仅可能中断患者的镇静治疗，也加大了临床工作量。而BIS具有操作简便、无创、连续等特点，无评估者偏差，不需反复刺激患者，不会干扰患者的当前镇静状态，但患者的睡眠、体温、低血糖等状态及周围电信号均可影响BIS值，不能区分是自然睡眠还是药物诱导的睡眠状态。目前对于镇静评估与监测工具的选择尚未达成一致，在条件允许的情况下，建议将主观与客观评估方法相结合进行综合评估，以便了解患者的镇静状态，为其提供个性化的镇静实施策略。

2 神经重症患者镇静镇痛治疗策略

镇痛是镇静的基础，在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗是国内外神经重症患者镇静镇痛治疗的普遍共识[1，7]。随着医疗理念的发展，越来越多的临床医师重视镇静镇痛的规范化治疗，一系列镇痛镇静策略也随之出现。

2.1 早期目标导向镇静策略(early goal-directed sedation，EGDS)EGDS是由Shehabi等[14]率先提出的以镇痛为基础，浅镇静为目标的镇静策略，推荐使用右美托咪定为基础的镇静药，尽量避免使用苯二氮类药物，护士根据医师为患者设定的镇静目标(通常RASS=-2～1分)和患者的镇静评估结果调整药物滴速，以达到理想的镇静水平。国内学者通过将EGDS与按需镇静进行对比，发现EGDS策略可减少镇痛药物的使用剂量，缩短机械通气时间，促进患者神经功能的恢复[15]。EGDS镇静目标明确，是一种个体化、滴定式、最小化镇静策略，可减少药物蓄积，无需每天中断镇静，但EGDS需护士反复进行镇静评估，以便在目标范围内调整用药，而临床任务繁重，依从性差。

2.2 集束化镇静策略集束化镇静策略基于循证医学实践，是由医师、护士、呼吸治疗师、药剂师等多学科合作的镇静干预策略，内容涉及每日唤醒、呼吸协调同步、镇静镇痛药物的选择、谵妄评估与干预、早期运动，即ABCDE集束化[16]。该镇静策略主要基于多学科团队共同为患者拟定镇静目标与方案，且需要专业人员来承担整个镇静过程的监督、反馈及质量控制[17]。Ren等[18]采用ABCDE集束化改善了机械通气患者的血流动力学与氧合指数，降低了28天死亡率，可改善患者预后。但该策略需要多学科紧密协作，目前我国神经专科护士与镇静镇痛专科护士发展较慢，人力资源薄弱，这在一定程度上限制了集束化镇静策略的实施。DeMellow等[19]对7所社区医院的977例患者集束化镇静策略的执行情况进行调查，发现仅67%的患者正确实施了该镇静策略，其中谵妄评估与早期活动的依从性最低。一项系统评价[20]显示，集束化镇静策略实施的依从性与患者的病情、机械通气时长、镇静时长、多学科团队人员的配置与协调、团队成员知识水平有关。

2.3 eCASH镇静理念2016年，欧洲危重症医学会的Vincent主席基于集束化镇静策略率先提出了eCASH理念，其核心内容包含早期实施、舒适化、优先镇痛、最小化镇静和最大化人文关怀[21]。eCASH是以护士为主导的镇静理念，采取多模式镇痛，即以阿片类药物联合非药物治疗和其他辅助镇痛药有效控制患者疼痛，且强调控制阿片类药物总剂量以减轻药物的不良反应[22]。eCASH不建议每日唤醒，提倡采取滴定式给药，使用最小剂量的镇静剂维持患者的浅度镇静水平，并通过降低噪音、改善睡眠、避免不必要的约束、沟通交流、家庭参与等措施使患者获得最大化的人文关怀，让患者处于平静、舒适、合作的状态，能保持眼神接触，与家庭成员互动，并进行功能锻炼。eCASH理念是一种个体化、整合性与适用性强的镇静策略，体现了以患者为中心的舒适化护理。国内研究者[23]通过组建多学科eCASH 团队，为重症脑损伤患者制定个性化的镇痛镇静方案与人文关怀策略，结果表明eCASH能降低患者谵妄发生率，缩短机械通气时间与住院时间。在神经重症患者领域，eCASH理念的应用较少，未来可开展多中心、大样本的研究，以利于eCASH的发展与临床推广。

3 神经重症患者常用的镇静镇痛药物

3.1 阿片类药物神经重症患者镇痛治疗的首选药物为阿片类药物[1]，具有起效迅速、易调控、用量少、价格低廉等优势，常用的有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。芬太尼起效快，镇痛作用强，对循环的抑制较吗啡轻，单次应用后其药效维持时间短，反复应用后易蓄积，产生延时效应，不宜作为长期镇痛治疗药物。舒芬太尼镇痛效果明确，分布半衰期短，代谢半衰期长，蓄积效应小、对呼吸抑制作用小，但不同个体间剂量差异性较大。瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，血药浓度平稳，对呼吸有抑制作用，但通常停药后数分钟内可恢复自主呼吸。有研究表明，对比芬太尼，瑞芬太尼镇痛效果较好，能够降低高血压脑出血患者术后的再出血率，缩短机械通气时间与ICU住院时间[24]。阿片类药物的不良反应主要是胃肠蠕动减弱、呼吸抑制、血压下降等，神经重症患者需特别注意阿片类药物的剂量与输注速度，以免对患者的颅内压与脑灌注压造成较大影响，推荐采取缓慢滴定式给药与非阿片类药物联合使用以减轻阿片类药物的不良反应[6]。

3.2 苯二氮类苯二氮类药物在深度镇静、遗忘、不注意或与其它药物协同减轻药物不良反应方面具有一定作用[10]，根据其代谢和血浆清除速率可分为咪达唑仑、劳拉西泮及地西泮。常用的是咪达唑仑，属短效苯二氮类药物，见效快，血浆凊除率较高，消除迅速，对于神经重症患者而言，可降低颅内压，调节脑代谢，提高癫痫患者的抽搐阈值，起到镇静催眠、顺行性遗忘、抗焦虑等作用，但与阿片类等药物协同作用时呼吸抑制可能更明显，此外，长期使用易产生药物蓄积或耐药性，使苏醒延迟，突然停药时甚至可能出现抽搐、谵妄和血压升高等戒断症状。相关研究表明[25，26]，苯二氮类药物可能增加谵妄的发生率，延长患者的机械通气时间与住院时间，故PADIS指南建议减少苯二氮类药物的使用，以预防谵妄的发生或减少谵妄的持续时间[27]。注意当患者出现癫痫状态时，可以给予苯二氮类药物以控制癫痫发作[28]。

3.3 非苯二氮类临床实践指南[7]建议首选丙泊酚或右美托咪定此非苯二氮类药物进行镇静治疗。丙泊酚具有镇静、遗忘、抗惊厥、神经保护作用，可减少脑血流，控制颅内压，该药快速见效、维持时间短、代谢快，患者撤药后清醒较快，能在短时间内评估患者的意识水平，有助于医务人员实施每日唤醒。当丙泊酚大剂量、快速输注或协同应用其他镇静药、阿片类镇痛药物时，应注意药物的不良反应，如低血压、丙泊酚输注综合征等。与苯二氮类药物相比，丙泊酚和右美托咪定均能缩短患者的机械通气时间与拔管时间[29]。右美托咪定单独使用或联合用药时，因其在重症监护和围手术期护理中具有减少谵妄的作用，近年来备受青睐[30，31]。右美托咪定是一种新型的镇静药物，作用部位是与患者睡眠、觉醒、情绪有关的蓝斑核，可抑制交感神经活性，减少去甲肾上腺素的释放，为对患者的意识和呼吸影响轻微，具有“清醒镇静”效果，易于唤醒，方便进行神经功能评估以监测患者病情变化。右美托咪定可使患者保持良好的合作性，且不存在成瘾问题，还能减少苯二氮类的用量，具有阿片类药物节省效应，注意当使用负荷剂量时易导致心动过缓、低血压等副反应[32]。相关研究表明[33，34]，右美托咪定是谵妄的保护性因素，可降低谵妄的发生率，缩短谵妄的持续时间，且不影响患者的睡眠质量。此外，右美托咪定能缩短高血压脑出血术后患者的住院时间，减少肺部感染等并发症的发生[35]。

3.4 巴比妥类药物在神经外科领域，巴比妥类药物主要用于难治性颅高压患者，患者在经其他治疗方法无效，维持血流动力学稳定的前提下，高剂量巴比妥类药物可作为挽救性治疗药物以控制患者颅内压[36，37]。Majdan等[38]的多中心研究发现，高剂量巴比妥类药物能使69%患者的颅内压降低，但在使用血管加压药后仍易导致患者的血液动力学不稳定，且患者的预后与是否使用巴比妥类药物及剂量高低无关。

4 小结

镇静镇痛治疗是神经重症患者临床处理的重要组成部分，对改善患者的预后起着举足轻重的作用。目前对神经重症患者镇静镇痛的治疗遵循“适度、个体化”的原则，但镇静镇痛的深度监测与评估工具的选择、评估的最佳时机、最佳频率，镇静策略的选择以及镇静镇痛药物的组合应用尚未达成共识，这些仍是临床需要继续深入的问题，故在今后可开展大样本、多中心的研究，去探索最佳的个体化镇静镇痛方案，以保障患者的安全性和舒适性。