浅析《傅青主女科》关于血崩的辨治之法

2021-01-07 16:36
山西卫生健康职业学院学报 2021年6期
关键词:熟地妇人白术

杨 松

(山西省中西医结合医院,山西 太原 030000 )

血崩,即谓之崩漏,属于妇科疾病中月经病范畴, 系经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下[1]。崩与漏的表现不尽相同,但基本病机相似,二者常常交替出现,为临床常见病、多发病[2]。是肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的严重失调导致的冲任不固,不能制约经血,使子宫藏泻失常。“崩”首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”《金匮要略·妇人病脉证并治》谓“漏”云“妇人素有癥病,经断未及三月而得漏下不止者,故癥不去也”。《傅青主女科》系明末清初医家傅山所著,其治病不拘于学派,施药不拘于古方,其善辨证,注重以证论治;善补益,注重补肾养肝;善调气血,注重奇方;善治奇经,注重带脉。后世誉之为“医仙”。《傅青主女科》书中“血崩篇”傅山根据不同证治特点,分析概括,载方7首,辨证严密,理法严谨。本文旨在浅析书中关于血崩篇方剂之论治特色,以探讨其临证思想、用药规律,为临床治疗提供一些思路。

1 气血双补固崩,重在治脾

脾为后天之本,气血生化之源,脾主运化,其气主升,具有统摄血液,固摄子宫之权,脾健则肾旺,后天滋养先天,则血循常道,血旺而经调。《素问》岐伯曰“脾脉者土也,孤藏以灌四傍者也。”《沈目南编注张仲景金匮要略》中指出:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄。”若脾失健运,则气血生化乏源,脾失于统摄则血溢于脉外致出血。脾肾不可截然分开,肾为先天之本,天癸之源,藏精,为冲任之本,及气血之根。冲为血海,聚脏腑之血,任为阴脉之海,通冲盛。《素问·上古天真论》曰“女子七七任脉虚,太冲,脉衰少,地道不通,故形坏而无子也”天癸、冲任的充盛全赖肾中精气的盛实。原文云妇人有一时血崩,两目黑暗,昏晕在地,不省人事者,人莫不谓火盛动血也。然此火非实火,乃虚火耳……是止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法。在此基础上创立名方:固本止崩汤,旨在健脾固肾,益气养血,本方重用白术以扶脾,配合黄芪、人参补气培元,健脾固气摄血,以益气而生血;熟地养血滋阴补肾,合当归补有形止血,黑姜引血归经,补中有收。蕴含“有形止血不能速生,无形之气所当急固”,因单补气则血不易生,单补血则血易凝滞,而不能随气而速生。

2 解郁行气疏肝,调经止血

肝者,将军之官,肝为刚脏,喜条达而恶抑郁,肝主疏泄,全身气机的调畅主要依赖于此,是保证机体气血津液基本条件,若肝失于疏泄,则易导致气机壅滞,“气为血之帅”气止则血行受阻,久之影响月事的来潮,发为各种月经病。肝藏血,主疏泄是谓之体阴而用阳。妇人若情志抑郁,最易伤肝,肝郁日久易化火,傅山认为,平肝开郁止血汤可疏肝解郁,调经止血。本方旨在开郁为主,开其郁,平其肝则气行则郁火得降,火降则血不妄行而崩自止亦。本方重在以柴胡开其郁,白芍平其肝,白术利腰脐,当归、三七寓行血于补血之中,生地、丹皮清骨髓、脏腑之炎热,共奏开郁降火摄血之法。有学者表明,若情志不遂,肝郁日久,亦可化火导致血热,血热妄行至崩漏,可用该方加减治疗[3]。

3 祛瘀活血止血,标本兼治

治崩三法:塞流、澄源、复旧,塞流即急则治其标,于暴崩之际急以塞流止血,防止气随血脱至阴阳离决危及生命;澄源即缓则治其本,审因求本,依据不同的证候辨证论治,防止犯虚虚实实之戒;复旧即固本、善后,为巩固疗效的阶段。三法相辅相成,不可截然分开,其本质旨在标本兼治。《血证论》曰“凡血证总以祛瘀为要”,因瘀血阻滞脉络胞宫,而导致血不巡常道,血不归经而血溢脉外,日久发为崩漏,表现为出血淋漓不尽。本方体现了“通因通用”的思想,其中酒地黄滋阴养血行血,龟板潜阳,牡丹皮凉血止血、活血,赤芍、当归、桃仁活血化瘀,大黄荡涤瘀血,枳壳行气,合血药助其行血活血,同时防止补药滋腻碍气。有学者针对本方加减治疗崩漏进行疗效观察,认为对于血瘀型崩漏,在其出血期应用逐瘀止血汤治疗有良好的止血效果,且对各个中医证候的改善有明显作用[4]。

4 补气填精止血,重在补肾

交感即交合,傅氏云交合后流血不止,久之则血枯经闭,导致气虚精亏,或素体精血不足,精气亏虚为主兼有虚火扰动,可引起崩中漏下指证。多为虚实夹杂,虚中夹实。《黄帝内经·素问》云“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾为先天之本,气之根,傅氏深切领会内径之理论精髓,结合其丰富的治疗经验,提出“经本于肾”“经水出诸肾”等观点,由此可见肾对于女性月事及生殖具有重要作用,“肾气盛则天癸至……冲脉盛”冲为血海,肾中精气充盛则“月事以时下”若肾精亏虚,阴阳失调,胞宫气血失衡,发为崩漏[5]。傅氏拟方引精止血汤,原方治疗妇人交感出血,究其本在治肾,方中以补气滋阴为主药,少佐清热理气止血,引火归经,其中人参白术、黄芪益气健脾配以熟地、山茱萸补肾阴,配黑姜补火助阳,可用于更年期女性,其素体元气不足、精血亏虚,失于固摄,后因交合之际妄动于相火,火热迫血妄行而出血。笔者临证治疗妇科疾病时,受此启发,每每获得良效,现举一案例如下:

王某,女,28岁,2021年2月25日就诊,曾于2020年11月初因避孕失败行人工流产手术,术后出血约3 d血止,20 d后同房,阴道出血不止,色淡质稀,量时多时少,持续近两月余,曾自行口服止血药物(包括中药、西药多种,具体用药不详)后出血稍减少,至今仍有淡红色出血,就诊时行妇科彩超:子宫双附件区未见明显异常。患者证见:精神欠佳,面色少华,气短乏力,纳差,少腹隐痛,腰困腰酸,舌淡苔白胖大,齿痕,脉沉细无力,据此辩证为精亏气虚,失于固摄,拟方引精止血汤加味,以党参、白术、黄芪各30 g、茯苓15 g,熟地、山茱萸各18 g、当归15 g、荆芥炭、黑姜各9 g、升麻6 g、黄柏2 g,甘草10 g,日1剂,水冲服。

二诊时患者自述服药6剂后阴道出血停止,精神较前好转,面色渐红润,气短乏力减轻,仍伴纳差,少腹隐痛及腰困明显减轻,舌淡有瘀点,苔白,齿痕减少,脉沉细,辩证为气血亏虚伴血瘀证,遂更方以八珍汤加减继续巩固疗效,以党参、茯苓各20 g,炒白术18 g,熟地、当归、白芍各15 g、川芎18 g、焦三仙各15 g、红花12 g、桃仁10 g、甘草12 g,日1剂,水冲服,连续服药7剂。

复诊时患者自述未再出现阴道出血,精神可,纳可,无明显腹痛及腰困。1月后随访,未再复发。

体会:傅氏名方引精止血汤主治妇人交感出血,辩证为精亏气虚,失于固摄,血溢脉外而发为崩漏者。《傅青主女科》云“妇人有一交合则流血不止者……未免气血两伤,久则恐有血枯经闭之忧……贪欢交合,精冲血管也”《诸病源候论》云“漏下之病,由劳伤气血……冲任之脉虚损,不能制约经血,非时而下”本方党参、白术,加以黄芪健脾益气,茯苓健脾利湿,佐升麻升阳,熟地、山茱萸滋肾填精,补血,荆芥炭、黑姜温通止血,黄柏清肾之虚火,甘草益气,调和诸药。诸药合用,共奏健脾益气,养血填精止血之效。熟地配当归,入血分以补血,因妇人有余于气,不足于血,且熟地味厚偏静,当归气轻偏动,动静结合以补血活血,配伍精妙[5]。

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