混合痔术后大出血的研究进展

王芳，马焕焕，夏玲莉，颜谦武，刘艳，唐学贵

（1.川北医学院，四川 南充 637000；2.成都体育学院，四川 成都 610000；3.重庆医科大学附属第二医院，重庆 400000；4.川北医学院附属医院，四川 南充 637000）

0 引言

混合痔是临床常见多发病[1]，以手术治疗为主。大出血是术后最严重的并发症，肛门直肠术后出血发生率为3.3%～6.7%[2]，混合痔术后大出血包括局部渗血和搏动性出血，其发生率占0.5%～2.0%[9]。术前完善检查评估出血风险，术中规范操作、彻底止血，术后加强管理预防性治疗是预防痔术后出血的重要措施[3]。

1 原因分析

特殊的解剖结构及丰富的血液供应系统，构成术后出血的基础条件。肛周动脉系统包括直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉，其中直肠上动脉为直肠血液供应最大的动脉，在肛管上方右前、右后和左侧（即截石位11/7/3 点位）有其重要分支，为内痔术后出血的好发部位[4]。痔内外静脉丛又称窦状静脉丛，没有静脉瓣，即为动静脉吻合血管，由动脉直接流入静脉，造成静脉出现节律性搏动。

1.1 全身性疾病

血液系统疾病引起凝血功能异常，如：血友病、特发性血小板减少性紫癜等；长期服用抗凝药物，使凝血功能降低，停止使用抗凝药物时间不足一周，如：华法林、阿司匹林等药物；患有引起静脉回流受阻的疾病，如：腹水、肝硬化、腹腔内肿瘤以及原发性高血压等疾病[5]。

1.2 原发性出血

原发性出血指发生在术后24 小时以内的出血，多与手术中操作不当有关。目前混合痔主要手术方式包括痔外剥内扎术和吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[6,7]。混合痔外剥内扎术常见原因：①未能有效发现活动性出血点[8-10]：术中使用肛门镜等器械压迫血管，不利于观察；局部麻醉药物中加入过量肾上腺素，在手术止血时血管处于收缩状态，术后血管重新舒张引起出血；②未能有效处理出血点[11]：外痔区剥离范围过宽，或者切口超过齿线以上，伤及较多血管，血管结扎线滑脱或者打结无效，电刀止血时未有效夹闭血管等；③内痔套扎线滑脱：内痔套扎后余留断端过少，术中麻醉使得肛周肌肉松弛，麻药被代谢后肌肉收缩使套扎线滑脱；术中内痔注射消痔灵等硬化剂时，注入剂量过多，使痔核体积缩小，内痔套扎线滑脱[12]，或者内痔结扎线打结无效，引起未闭锁动脉断端出血；患者术后当天排便，引起套扎线滑脱等；④术后包扎无效：官腔性器官周围肌肉不能有效压迫止血，术后加压包扎压力不够，压迫时间过短，未有效压迫止血引起出血。PPH 术中吻合缝扎不牢固，吻合完成后动脉被压闭而未被缝合，荷包缝合位置不合适，过浅或者过深，或者反复进针，导致术口局部粘膜损伤而出血[13-15]。

1.3 继发性出血

临床以继发性出血多见，指发生在术后48 小时以后的出血，常见于术后7-14 天。①痔核脱落出血[16]：痔核脱落创面修复过程中，大便干燥或剧烈运动等，使不牢固的血管血栓脱落引起出血；注射消痔灵等硬化剂剂量过多，痔核脱落时形成创面较大，波及动脉范围，排便时易损伤动脉血管引起出血；②换药操作不当：术后换药时取凡士林纱条用力撕扯，或者切口消毒、换药时手法粗暴，损伤创面脆弱血管，引起活动性出血；③术后切口感染：由于肛管位置的特殊性，增加术后感染的风险，感染后使切口形成炎性坏死组织，血管易破损出血；④PPH 术后吻合钛钉提前脱落，吻合口未完全愈合，排便时粪便摩擦使吻合口撕裂，血管断端重新开放出血；⑤其他原因：术后并发消化道应激性溃疡，术后排便次数过多导致创面出血[17]。

2 治疗方法

目前对于大量出血国内外并无统一定论，陈富军等[18]认为应考虑两个方面：一方面根据出血量判定，短时间内出血量超过400mL，可出现头晕、心悸、乏力等症状；另一方面依据出血的情况判定，凡是动脉搏动性出血均判定是大出血。混合痔术后大出血治疗可归纳为全身性治疗和局部治疗两个方面。

2.1 全身性治疗

首先应立即判断患者意识、生命体征及出血量。对于有失血性休克患者，应立即就地抢救，迅速建立静脉通道扩容、升压，急查血常规、凝血功能等检查，必要时输血。使用止血药物，常用的药物有血凝酶，如：注射用尖吻蝮蛇血凝酶，但有凝血机制障碍者不宜使用，血小板缺乏或某些凝血因子缺乏时慎用本药。常用静脉滴注药物氨甲环酸、维生素K1 等。口服止血药，如：龙血竭胶囊、云南白药胶囊以及酚磺乙胺片等。生命体征平稳的患者，应及时在麻醉下行局部止血治疗。

2.2 局部止血

2.2.1 缝合止血

临床上以丝线缝合止血为主。止血前彻底清除肠道积存血液、血凝块及粪便等污物[19]，麻醉后仔细寻找活动性出血点，临床以截石位3/7/11 点位常见，在出血点稍上方以“8”字缝合止血，交叉点应位于出血点所在血管之上，缝合针数不易过多，否则会损伤粘膜引起新的出血；PPH 术后因荷包缝合针距或深度不合适，有明显出血点时，用可吸收线跨吻合口“8”字缝合止血；内痔套扎线滑脱引起出血，内痔断端余留较少，套扎不稳，使用缝扎法进行重新固定套扎；缝合完成后应观察是否止血成功，对于可疑出血点或者判断不明确的出血点，应加强警惕，不可遗漏出血点。

2.2.2 压迫止血

通过填塞或简易器械，对局部出血点增加压力，使血管闭合形成血栓止血。临床上常使用凡士林纱布，配合明胶止血海绵，出血量较大时选用1:1000 肾上腺素浸润敷料后卷筒填塞止血，持续渗血使用大清生物纸敷贴压迫止血[20]。许文山[21]等使用一次性三腔导尿管压迫止血，类似三腔二囊管止血原理，充盈导尿管球囊并重力牵引，使局部形成压力，此操作有增加患者便意感等风险，降低患者临床配合度；叶辉等[22]提出使用自制肛管引流装置止血，制作流程：取一段长约30cm橡胶管，一端剪出2-3 个侧孔，并包裹稀碘伏及凡士林纱布后丝线固定，包裹端露出1 个侧孔减少堵橡胶管塞风险，另一端接普通引流袋1 个。以上两种止血方式具有保留临床通道、利于减压和有效观察止血效果的优点。填塞止血方式通过对肛管壁增加压力止血的同时，增加了患者肛骶部坠胀等不适感。

2.2.3 其他止血方法

电凝止血也是临床较常用的止血方式，找到出血点后，为防止电刀止血时灼伤过多粘膜，可选择间接电凝止血法，即以止血钳夹闭出血点血管，电刀刺激止血钳以达到止血目的，对于广泛渗血或出血面较广者，不宜使用电凝止血，电凝灼烧面积过宽，灼伤粘膜，有加重出血的风险。血管介入栓塞止血已应用于混合痔术后止血，皮丽仙等[23]报道1 例混合痔术后大出血10 余次患者，手术后因炎症反应或新生肉芽组织导致创面非常脆弱，常规止血操作均失败后，使用股动脉介入治疗达到痊愈。随着血管介入手术的发展，血管栓塞技术越来越被重视，应用于术后止血，临床效果直接可靠。刘维海研究凝血酶灌肠法治疗混合痔术后出血，止血迅速，有临床价值[24]。

3 预防途径

术后出血是混合痔术后最严重的并发症，我们可以通过有效的措施进行预防，同时降低患者和医务工作者的风险。

3.1 患者方面

术前充分宣教缓解患者紧张情绪，并配合灌肠排空大便，使术后当天不再解大便；术中有任何不适，立即报告医生；术后饮食清淡营养，忌食辛辣刺激类食物，保持大便通畅、成形，排便时不可用力努挣，也不可因疼痛而放弃排便，便后及时清洗肛门，保持肛门清洁干燥；内痔痔核脱落期多卧床休息，少活动，忌负重。

3.2 医者方面

术前完善相关检查，排除手术禁忌症，充分做好术前准备及医患沟通，包括疼痛宣教、饮食指导、术后护理等，并签署相关知情文件；术中遵守操作规范、动作轻柔、定位准确，高年资医师指导手术过程，手术结束时仔细检查是否遗漏活动性出血点；术后医护加强病情巡查，观察患者精神状态、生命体征及切口敷料情况[25]，可配合止血方案预防性止血，经验以肌注血凝酶、口服龙血竭胶囊及静脉滴注氨甲环酸预防出血，临床效果显著，但缺少相关临床课题研究数据支持。术后换药忌用蛮力，动作轻柔、手法准确。

4 讨论

术后出血不易尽早发现，出血后会向上蓄积在直肠壶腹部[26]，待直肠壶腹存储的血液达到一定量时(300mL 以上)，患者可出现“便意”，常伴有肛门部的坠胀，尿意频繁等，蹲厕时可见血液大量排出，引起患者高度紧张，并可有休克表现。医务工作者应高度警惕术后出血的发生，一旦发现，应立即采取相应措施，选择合适的止血方式，现有止血方法很多，单一止血方式往往不能达到满意效果，联合多种止血方式可将对患者造成的危害程度降到最低。