寻常型银屑病中西医结合治疗新进展

王红，秦兰英通信作者)

（1.承德医学院，河北 承德 067000 ；2.沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

0 引言

银屑病俗称牛皮癣，中医称“白疕”、“顽癣”等，是一种在遗传与环境共同作用下免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性皮肤病，其典型临床表现为红斑鳞屑，因治疗困难，患者依从性差，故常罹患终身。从大体来看，欧美银屑病患病率为1%～3%；我国1984 年银屑病患病率为0.123%，2008 年我国6 个城市患病率为0.47%，依此推算中国银屑病患者约在600万以上。银屑病各年龄段均有可能发生，多数患者冬重夏轻。

银屑病发病原因较复杂，可能与遗传、免疫、环境等多种因素有关。其治疗目的：控制及稳定病情，延缓病情发展，使银屑病患者的目前的皮损得到有效地缓解。本病治疗只能达到短期疗效，复发的几率较大，因此治疗过程中很好的与患者沟通并对患者病情进行有效评估是治疗的重要环节。目前治疗银屑病的方法很多，但均未形成一套完整的治疗方案[2]。本文将从中医和西医角度讲述对银屑病的治疗，最终将两者联合起来形成一套安全、绿色的治疗方案。

1 局部治疗

患者的依从性可能是局部治疗取得成功的最大障碍[3]。早期进行患者随访（开始治疗后的一周内）可能会提高依从性。现已发布了关于银屑病局部治疗的指南[4]。

1.1 润肤剂

润肤剂外用可补充水分和润肤是便宜又有效的银屑病辅助治疗。保持银屑病皮肤柔软和湿润可最大程度地减少瘙痒和压痛症状。另外，保持适当的皮肤水分可以帮助避免皮肤刺激，从而可能避免随后的Koebner 现象（即，在创伤部位出现新的银屑病皮损）。

1.2 皮质类固醇

尽管不断出现新型药物，但外用皮质类固醇仍是银屑病局部治疗的主要药物[5]。皮质类固醇对银屑病的作用机制尚不完全清楚，可能通过影响基因转录而发挥抗炎、抗增殖和免疫抑制作用。只要患者存在较厚的活动性皮损，通常可以继续外用皮质类固醇。一旦出现临床改善，就应降低外用药物频率。对于皮损迅速复发的患者，可间断性外用皮质类固醇以维持改善，例如仅在周末使用。加用非皮质类固醇外用治疗也有助于避免长期每日外用皮质类固醇。

1.3 维生素D 类似物

临床上应用更多的是卡泊三醇，其是维生素D 活性代谢产物，不仅可抑制角质形成细胞（KC）增殖和促进KC 分化，而且还可以抑制Thl 细胞成熟及Thl 型细胞因子表达，诱导调节性T 细胞(Treg)生成，上调T 细胞分泌白细胞介素(IL)-10。另外卡泊三醇可很大程度的放大糖皮质激素抑制淋巴细胞增殖的作用，所以与糖皮质激素联合应用可大大的增加其药物作用。卡泊三醇是治疗寻常型银屑病最常用的外用药之一，单用卡泊三醇易引起红斑、烧灼感和瘙痒等不良反应，从而使患者依从性差，最终放弃治疗，但从长远来看卡泊三醇不会引起皮肤萎缩，其安全性和耐受性较糖皮质激素良好[6-7]。

2 紫外线

目前应用更多的是窄谱中波紫外线（NB-UVB），NB-UVB是指波长集中在290～320 nm 波段，能有效调节和控制炎症细胞因子的合成、分泌等过程，进而有效诱导机体内T 淋巴细胞出现凋亡的中波紫外线[8]。每次照射时间短，而且不良反应轻[9]。NB-UVB 清除斑块型银屑病的能力优于宽谱UVB，更常引起T 细胞凋亡[10-11]。与补骨脂素联合使用A 波段紫外线（PUVA）相比，UVB 光照疗法的优点在于治疗前无需补骨脂素，以及远期风险更低（PUVA 的一个顾虑是会增加非黑素瘤皮肤癌与黑素瘤的风险）。一项探讨NB-UVB 治疗银屑病的临床效果及安全性的研究表明：NB-UVB 治疗银屑病疗效确切，有助于显著减轻炎症反应，提高治疗效果，且不良反应少，具有较高的安全性，值得临床借鉴和推广应用[12-13]。

2.1 家庭光疗

一些皮肤科医生因为不确定家庭光疗设备的安全性而不愿为患者开具该方案。因担心患者可能不恰当或过度地使用这些设备所以在临床上也很少用到。

2.2 准分子激光

308nm 准分子激光是治疗银屑病外治的另一个发展。该激光可仅照射受累皮肤，因此与传统光照疗法相比，其在每次治疗中给予银屑病斑块的UVB 剂量都高得多。308nm 准分子激光是通过手柄操作,使激光仅作用于受累皮肤,不仅可以增强受累皮肤的治疗,而且也使其获得较高能量。一项308nm准分子激光治疗斑块状银屑病临床观察的研究表明：308nm 准分子激光治疗斑块状银屑病安全、有效, 其皮损清除较传统光学疗法更快[14-15]。虽然准分子激光和NB-UVB 均获准用于治疗银屑病，但是它们的第三方报销情况不一，因此使用受限。

3 全身治疗

免疫抑制剂类、维A酸类、生物类等为目前全身治疗银屑病的常见药物[16-17]。

3.1 免疫抑制剂

目前甲氨蝶呤（MTX）治疗寻常型银屑病的具体机制还不完全清楚，可能与MTX 抑制 DNA/RNA 的甲基化有关。主要有胃肠道反应、骨髓抑制、肝纤维化、神经毒、脱发等副作用[18]。环孢素A 是一种在抑制T 淋巴细胞的同时也可作用于细胞免疫和体液免疫的钙调磷酸酶抑制剂[19]。从1990 年环孢素A 开始在银屑病中应用[20]，且大量案例报道关于脓疱型银屑病的治疗中，中外均有案例证明其有效性和安全性，特别在儿童和孕妇中均有治疗成功的案例[21-22]。

3.2 维A酸类

阿维A属于第二代维甲酸类药物，是一种治疗中、重度银屑病较好的药物,主要通过抑制表皮增殖、调节表皮角质细胞分化、调节上皮细胞糖蛋白合成、调节免疫反应等发挥作用[23-26]。阿维A 能较快的达到合适的血药浓度，治疗效果比较稳定，正常停药后亦不会出现病情快速反跳现象。常见副作用包括皮肤干燥、口干或唇裂、血脂升高、肝功能异常、头痛、骨痛、胃肠反应、眼干。

3.3 生物类

生物制剂主要包括CD2 拮抗剂、TNF-α 抑制剂、IL-12/IL-23 抑制剂等。其发挥抗炎作用是通过阻断不同的免疫通路靶点。但是生物制剂不能广泛应用是由于其存在个体差异，最主要的价格昂贵，难以接受。

4 扁桃体切除术-银屑病（尤其是点滴型银屑病）与链球菌感染之间的相关性，促使人们开始探讨扁桃体切除术在银屑病治疗中的作用。

5 中医外治法

分为中药外治法和非药物疗法。

5.1 中药外治法

包括涂擦、封包、药浴、熏蒸、溻（渍）和穴位注射疗法等。最常用的为药浴，宋勋，唐苏为，姜文成，杨杨，汪青良，谢韶琼[27]等通过中药药浴联合NB-UVB 照射治疗稳定期寻常型银屑病及其对患者生活治疗的影响研究后，提出中药药浴疗法可能透皮吸收，此外温热不仅可以促进皮肤毛细血管扩张，改善微循环，而且可以舒缓紧张情绪，从而达到治疗银屑病的目的[28]。

5.2 非药物疗法

包括火罐、针刺、穴位埋线、火针、三棱针和耳针疗法等。刺络拔罐是非药物疗法中最常见的一种手段，是刺络法和拔罐法两者相结合，运用经络学说，用七星针，三棱针或其他能刺血的针具等，在相应的穴位上，或者局部病患处叩刺或者点刺出血从而达到邪热驱邪的目的，同时在出血处加拔火罐，从而使出血量达到一定量，加强通透泻瘀毒之力。点刺穴位为：大椎穴、肺俞穴、肝俞穴、脾俞穴、肾俞穴。其中部分穴位作用如下：刺大椎穴可泻诸阳经气血之热，平衡阴阳；刺肺俞穴可肺经热毒随血而泻；刺膈俞穴可泻血中郁热等[29]。具体操作：常规消毒所取穴位，在其周围5mm 用梅花针或其它针具迅速叩刺3～4 下出血，然后在叩刺处拔罐，留罐10～15min 左右，出血量约3～5 mL，取罐后用消毒干棉签擦干净。每周一次，四周为一疗程。注意事项：放血部位保持干燥，无特殊情况者当日不予以外用药物，24h 禁止洗澡。

6 新型疗法

目前有很多治疗银屑病的方法正在研究阶段。这些方法旨在通过多种机制调节银屑病。小分子抑制药-例如：蛋白酶C 抑制药、磷酸二酯酶4 抑制药等。目前传统治疗方法很难取得理想的治疗效果，利用银屑病的发病机制为其使用小分子抑制药，通过针对性的用药来显著改善患者的病情，避免诱发并发症或继发性损伤[30-31]。

目前治疗银屑病的方法很多，其中一些治疗方法也有很多的副作用，现如今人们都追求绿色健康的治疗方法[32-33]，为了满足人们的需求将中西医联合起来治疗银屑病操作难度小、安全性高，可以提高患者的依从性，易推广。