中西医治疗梨状肌综合征的研究进展

毛发林，周宾宾，田瑛，吴俏锋

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530012；2. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

0 引言

梨状肌综合征（Piriformis Syndrome，PS）是一种疼痛性的卡压性神经病变，因结构或后天原因压迫梨状肌下坐骨神经[1]。有数据统计表明，梨状肌综合征约占坐骨神经痛患者的6%[2]。其给人们的生活质量造成了严重的影响，目前临床治疗PS 的方法众多，本文对近年来临床中西医治疗PS 进行了综述。

1 诊断

PS 的诊断标准可参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]。MRI、CT 和超声检查可作为本病诊断的重要手段[4]。腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等疾病亦会出现腰、腿、臀部疼痛，应注意与之鉴别。

2 中医病因病机

祖国医学将PS 归属于“痹症”“腰腿痛”“伤筋”的范畴[5]。古代医家对本病就有一定的认识，《素问·痹论》[6]记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。中医理论指出，引起PS 是内外因素的共同作用。内因主要是由于人体肝肾亏虚，正气不足，导致卫气不固，外邪乘虚侵入人体，留滞在内，迫使气血不通而发病。外因多由风、寒、热、湿之外邪致淤血阻络或者经脉闭阻，导致气血无法畅行，不通则痛，因而发病。

3 西医发病机制

PS 通常以原发性或者继发性的形式出现[7]。原发性主要是指解剖结果变异增高了PS 的发病率，但是目前对于该机制的报道尚不充分，存在较大争议[8]。急性损伤或者反复慢性劳损则会继发性发病。如髋部外伤、创伤、跨越、下蹲等动作，反复劳损或手术史，均可引起梨状肌的损伤，梨状肌因而发生挛缩、水肿、充血，久之引起梨状肌肥厚和痉挛而发病。

4 中医治疗

4.1 中药内服治疗

中药内服治疗主要是运用中医整体观念，辨证论治的特点，针对性的治疗不同证型的PS。旨在发挥中药补益肝肾、益气活血、温经散寒、祛风除湿、祛瘀止痛等作用。例如：急性损伤所引起的气滞血瘀证，治疗方法宜活血化瘀，消肿止痛，方可选桃红四物汤；慢性迁延引起的肝肾亏虚，气血两虚证，治疗方法宜补益肝肾，行气活血，方可选黄芪桂枝五物汤。候海林[9]等运用桃红四物汤加减联合局部封闭治疗PS 患者55例，其中治愈率达80%，好转率达15%，总有效率95%。刘双穗[10]等运用自拟方三藤活络汤治疗门诊PS 患者45 例，其中治疗后臀部，腿部疼痛消失，梨状肌无压痛，达到治愈效果的27 例，症状缓解，好转者14 例，有效率可达91%。主要是运用了方中药物活血通络、祛湿止痛的功效。檀虎亮[11]对PS患者施以麻黄附子细辛汤加减亦取得了显著效果；其充分利用了药物解表散寒，温经止痛的作用。但中药汤剂因其口感欠佳、煎煮工序复杂、起效慢等特点，常会被患者所排斥而难以发挥作用。

4.2 手法治疗

手法治疗的主要机制是利用其疏筋通络、行气活血、解除局部肌群痉挛的特点，从而产生改善局部内环境，解除神经机械性压迫的作用。主要有推拿、骨盆整复手法以及按动疗法等。黄芳[12]治疗PS 患者88 例，治疗组用推拿手法结合中药熏蒸治疗，对照组用口服双氯芬酸钠治疗，治疗足疗程后后进行随访，统计得出治疗组复发率为18.9%，远低于对照组的44.1%。张松[13]运用骨盆整复手法治疗PS 患者60 名，通过记录其症状体征评分，发现其能显著改善患者症状。按动疗法作为一种新兴的推拿手法，受到了广泛的关注。其手法讲求“动静结合、按中有动、动中有按”[14]，以求达到矫正畸形、整复移位、松筋止痛、滑利关节及恢复功能等疗效。邹海鹏等[15]通过对按动疗法与常规推拿治疗PS 进行对比研究发现，按动疗法能有效改善梨状肌炎症指标，较传统推拿疗法有显著优势。按动疗法作为一种新兴的推拿手法，值得关注推广。但是由于手法治疗疗程较长，临床中患者治疗依从性往往不够，影响了疗效。

4.3 针灸治疗

在中医理论的指导下，运用经络学说，在循经取穴之后，再对患者施以针灸治疗，这是针灸治疗的主要机制。其以“以痛为腧”、“循经取穴”作为基本原则，消除或改善肌肉的疼痛，促使由此继发的肌痉挛自然消失，达到显著缓解疼痛或者无痛的效果[16]。现已有诸多研究表明，针灸治疗PS 疗效可观[17,18,19]。闫振阳[20]等对35 名PS 患者采用不同形式的针刺治疗，有效率为97.1%。金群雷[21]运用推拿配合针灸治疗PS患者88 例，结果治愈71 例，显效10 例，好转7 例，有效率高达100%。针灸作为一种效果明显、经济安全的治疗手段，从古至今深受广大人民的欢迎，对中华民族的医学事业发展产生了重要的影响。但是临床中有部分患者出于对针灸的恐惧，或者由于不耐受疼痛而不能接受针灸治疗。

4.4 针刀治疗

针刀疗法是针灸疗法和手术放松的巧妙结合。其作用机理是通过针刀引起病变部位产生强刺激，促使局部组织兴奋，从而使炎性物质被快速吸收。针刀疗法以条索状硬结节以及疼痛点作为主要松解目标[22,23]。华全红[24]等将60 例PS 患者在其行针刀松解术后予以口服桃红四物汤治疗，最终有效率达到了93.3%，可见效果之显著。王志峰[25]选取了110 名PS 患者，等分为治疗组与对照组，分别采用针刀治疗和局部封闭治疗，对比观察两组患者的有效率，发现针刀治疗有效率96.4% 远高于局部封闭治疗72.7%。针刀具有操作难度较低、对人体创伤小的优点，是治疗PS 的常用有效方法。但是针刀操作易受患者焦虑、恐惧心理的影响而达不到理想的效果。

4.5 中药烫熨治疗

中药烫熨治疗是在利用药物自身功效的同时，将其加热后置于患处，令局部毛细血管扩张，使得药物的有效成分可以渗透到关节组织内，最大程度发挥其活血化瘀、通利关节的作用，以达到治疗效果。黄俊潮[26]运用电针配合中药烫熨治疗PS 患者41 例，口服美洛昔康胶囊40 例，对比2 组患者的治疗有效率，发现电针配合烫熨治疗在改善患者症状及降低疼痛评分上具有显著优势。中药烫熨治疗具有局部定向给药的优点，可对局部经络穴位进行刺激，有利于药效和热作用及时达到病灶，从而可发挥良好的活血化瘀、通经止痛、益肾强骨的功效。然而中药烫熨治疗最主要的作用只是缓解疼痛，且不适用于门诊病人；一定程度上，难以开展。

4.6 中药离子导入治疗

中药离子导入治疗是一种近年兴起的新式治疗方法，其治法以活血化瘀、通经止痛为主，以通阳散寒、祛风除湿等辩证论治为指导，其恰好符合现代医学理论及精准医疗的理念。肖彬[27]在对PS 患者施以推拿配合中药离子导入后，发现其在改善PS 患者的症状上效果可观。作为新兴的治疗手段，中药离子导入治疗目前缺乏足够的研究表明其优势所在；中医药疗法在不断更新进步，在秉承前贤的前提下，对于有效的新型疗法，临床中应当大胆尝试，并加以研究推广。

5 西医治疗

5.1 体外冲击波治疗

体外冲击波治疗是利用其能在不同性质组织交界处产生机械应力效应的机理，产生促使组织松弛、扩张血管、增加缺血组织中的灌注、促进血管淋巴管再生、消除炎症等作用；因而达到治疗效果。同时冲击波可通过提高细胞通透性，促使细胞内外离子交换活跃、细胞摄氧、分化和新陈代谢增加，从而促进损伤组织修复[28]。殷沿滢[29]用针刺结合体外冲击波和常规循经针刺结合推拿治疗PS 患者，最终前者的VAS 评分降低更为明显，总有效率更高。体外冲击波为发散式，对人体损伤小，而且操作简单，治疗时很少发生不良反应；但是受患者痛阈值的影响，有时难以最大程度发挥其作用。

5.2 对因对症治疗

对因治疗是指针对梨状肌无菌性炎症充血水肿肥厚的病因，常采用药物治疗或者静滴甘露醇脱水消肿的方法；对症治疗包括TDP、电脑中频治疗等常用方法[30]。临床上针对疼痛症状还可以采用局部封闭治疗的方式。付俊华[31]用西药局部封闭配合中药熏蒸治疗PS，总有效率95.24%。由于此类治疗通常存在较大副作用，临床一般在保守治疗欠佳的时候应用。

5.3 手术治疗

大部分经保守治疗后的患者，可以达到其预期的疗效。但是也有经过保守治疗，效果未达到期望值甚至无效的患者，对于这类患者，具备手术指征的，应当尽早运用手术治疗。PS的手术治疗是在经过对坐骨神经压迫和粘连进行充分评估后，在硬脊膜外麻醉下行局部或全切除梨状肌及瘢痕组织松解，来减轻坐骨神经压迫，从而消除PS 对关节功能的影响[32]。虽然手术治疗可以较快的改善患者的症状，但是往往伴随较高的复发率，需对患者进行充分的随访工作，并且由于手术费用较高，许多患者较难接受。

6 小结与展望

综上所述，中医在治疗PS 上，手法、康复锻炼、针灸、针刀等技术手段在临床的应用中已经较为成熟。虽然随着解剖学的发展，对于传统认识中PS 的责任肌出现了争议的声音，但是中医在PS 的认识上不仅仅局限于现代解剖学，在结合经络学说、阿是穴及辩证论治的理论指导下，中医疗法是治疗本病安全且行之有效的重要手段之一，为广泛医家所认可。其中按动疗法作为近年来医学界新兴的推拿理论实践，符合肌骨系统生理和病理的要求，在诸多肌骨系统疾病中取得良好的效果，有待进一步探讨研究。此外，中医疗法中针灸、针刀、康复锻炼等方法治疗梨状肌综合征,能有效地缓解患者疼痛,提高患者生存质量，且简便易行，方法安全，不易复发，也有着独特的优势。同时，为了弥补单一疗法治疗的缺陷，使疗效显著提高，根据实际情况运用有机结合的综合手段治疗PS 是必然趋势。西医治疗PS 的方法中，手术治疗、封闭止痛、体外冲击波已经被广泛应用。其中体外冲击波治疗以其非侵入性、微创、精准、高效的特点被广大患者所接受。手术治疗，虽然短期内容易复发，但是只要做好术后随访，也能达到很好的治疗效果。

然而，无论中医还是西医治疗PS 有着独特优势的同时，也有其不足之处，目前还是没有统一的治疗PS 的最佳方案。在综合治疗被广为运用的大趋势下，如果能把中西医疗法有机结合，相信能在PS 的治疗上取得突破。