声带小结的中西医治疗研究进展

周凌，王嘉乐，王洋洋，杨丽玉

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150000）

0 引言

声带小结作为喉科的常见疾病，是指发生在喉部的慢性非特异性炎症疾病，发生于小儿的又被称为“喊叫小结”，是慢性创伤性喉炎的一种特殊类型[1]，其症状主要表现为声音嘶哑，在喉镜下可见声带游离缘的前、中1/3 交界处有对称性、局限性隆起。在病程的早期阶段，患者只在发高音时出现声音破裂，使用低音时声音无破裂，用声易疲劳且不持久，此时为间歇性声嘶，之后随着病情的加重，发展成发多数音时声音破裂嘶哑，难以高声讲话，形成持续性声嘶，对患者的日常生活带来不便。

1 西医病因及治疗

1.1 西医病因

研究发现，声带小结的发病多因声带的“机械刺激”所致，与患者用声不当或用声过度，上呼吸道的炎症疾病，内分泌因素及胃食管反流等刺激性致病因子的影响有密切的关系

1.1.1 用声不当或过度用声

经常性的使用硬起音发音、音调过高、发声时间过长等不良习惯使患者在发声时声带肌肉紧张，在声带局部出现反复的机械摩擦，使声带形成创伤，进而发展成小结。

1.1.2 上呼吸道感染

鼻-鼻窦炎、慢性扁桃体炎及慢性咽炎等相邻器官的炎症和炎性分泌物向下蔓延，对声带造成刺激，此时若在上呼吸道感染的情况下继续过度用声，更易形成小结。

1.1.3 内分泌因素

雌激素、雄激素及孕激素对发声有重要影响。雌激素与孕激素是通过改变毛细血管的通透性，从而导致声带组织出现充血、水肿。有国外学者[2]对多囊卵巢综合症的患者发声情况进行调查时发现，有清嗓症状的患者占76.5%，有声音损失的患者占47.6%，存在喉部肿物的患者占47.6%，声音低沉的患者占47.6%，明显高于正常对照组。

1.1.4 胃食管反流刺激

胃食管反流物中的胃酸、胃蛋白酶不仅会损伤食管，也会刺激喉黏膜，出现声嘶，喉是人体重要的发音器官，反复的刺激使喉部形成弥漫性充血水肿，从而形成声带小结。

1.1.5 精神因素

近年来研究发现，患者的精神情绪与声带小结的形成有密切关系，声带小结患者的性格与健康人相比性格更加暴躁、冲动易怒、行为上也更具攻击性。

1.1.6 年龄因素

声带小结与年龄呈负相关，小儿的声带小结发病率明显高于成人，由于小儿的喉部软骨柔软狭窄，声带黏膜固有层缺乏纤维成分，与成年人相比，声带较薄、弹性差，损伤不易恢复[3]。同时，由于患儿处于言语学习期，喜喧哗、哭笑，引起发声不当，故易患小结。对于老年人而言，随着用嗓强度及用嗓时间逐步减少，内分泌系统逐渐老化，声带小结的发病率也随之降低。

1.2 现代医学治疗

1.2.1 嗓音训练治疗

声带小结的发病机制主要是以下两方面：一是声带功能低下，二是呼气气流过强[4]。声门区是呼吸道的最狭窄部位，发音时，声门区的负压随着气流速度的增强而变大，在声带前中1/3 的交界处震动最大，由于呼气气流的增强，此处的黏膜在其作用下出现向上、向内拱起[5]。长时间的不正确发音，不仅使喉肌随着使用程度的增加表现出高度紧张，还会导致气流对声带黏膜产生强烈的冲击，反复刺激黏膜，形成小结。因此，治疗声带小结应首先声休及进行嗓音训练，纠正错误的发声方式，训练正确的发音方式，形成良好的用嗓习惯。这对于治疗早期的声带小结及小儿声带小结有重要意义。李艳[6]等通过嗓音障碍指数量表评估、GRBAS 评估、动态喉镜检查、计算机嗓音声学分析等方法，对声带小结患者嗓音训练治疗前后的效果进行评估，结果显示，嗓音训练能有效地改善声带小结患者发声障碍问题。

1.2.2 西药治疗

激素和抗生素是西药治疗声带小结的首选药物，临床上最常用的是布地奈德混悬液，用雾化吸入的方式缓解声带的炎症，改善喉黏膜充血水肿的情况，进而可以缓解声嘶，但喉部的局部长期用药会引起咽喉功能失调，反而进一步加重喉部症状，故不可长期使用激素。抗生素一般不作为声带小结的常规用药，多用于减轻局部及全身炎症，对于同时患有反流性消化道疾病的患者，可增加抑酸药物进行治疗。

1.2.3 手术治疗

声带小结在早期为红色，柔软的息肉样，此阶段的小结为可逆性的，一般选择保守治疗。此后小结逐渐发展成苍白色小凸起，质硬、表面光滑，此阶段不可逆，经保守治疗但症状体征无缓解者，建议进行手术治疗。临床上常采用的手术方式有：间接喉镜下声带小结摘除术、支撑喉镜联合显微镜手术、支撑喉镜下激光切除术和电子喉镜下声带小结摘除术[7]。若患者在术后未改变原有的不良发声习惯，易造成声带小结复发，故声休和嗓音训练对声带小结的术后康复仍有重要意义。

2 中医病因病机及治疗

2.1 病因病机

声带小结归属于中医学的“慢喉瘖”的范畴，即以声音嘶哑为主要表现的喉部疾病。关于本病的描述，早在《黄帝内经》中便有提及，《素问宣明五气篇》曰：“搏阳则为巅疾，搏阴则为喑”，开始用“瘖”作为病名。慢喉瘖病因病机可分为以下几种：

2.1.1 外感六淫

《临证指南医案》曰：“有风热痰涎，壅遏肺窍而瘖者。”《千金方》曰:“风寒之邪，客于肺中，滞而不发，故喑。”邪气壅遏肺窍，上客咽喉，损及喉之脉络，扰及声带而为瘖。张燕[8]认为，慢喉瘖有虚实之分，实证则是因风寒、风热犯肺，致使邪气滞于喉咙，声门开合不利。

2.1.2 脏腑虚衰

大部分医家以肺、脾、肾为基础进行辨证。久病失养，肾阴耗伤，损及肺阴，虚火上扰肺脏，灼伤咽喉；或素体虚弱，久病失调致脾气受损，累及于肺，肺脾气虚，无力鼓动声门，发为声嘶。朱祥成[9]认为，声带小结病之本是脏腑虚损，治疗应重视补益肺脾。

2.1.3 肝气郁结

肝脏调节全身之气，气机失畅，其气必滞，气为血之帅，气能行津，故气滞则血瘀, 痰湿内生, 痰瘀结聚于喉而发病。干祖望[10]提出，气机失调形成的痰瘀等病理产物致喉咙脉络受损，可形成小结。

2.1.4 用声不当

《古今医统大全·声音门》曰“有因争竞大声号叫，以致失音。或因歌唱伤气，而声不出”。由于肺气不足，耗损阴津，耗气伤阴，咽喉失养，声带失和，亦可致喑。当代医家普遍认为，用声不当是形成声带小结的主要病因。

2.2 中药汤剂治疗

传统中医认为慢喉瘖多因肺、脾、肾三脏俱虚耗伤气阴，损及喉之脉络，致气结、血瘀、痰湿结聚于喉间发为喉瘖。肺肾阴虚：久病失养，肾阴耗伤，损及肺阴，虚火上扰肺脏，灼伤咽喉，治以滋阴降火、润喉开音，予百合固金汤加减[11]。肺脾气虚：素体虚弱，久病失调致脾气受损，累及于肺，肺脾气虚，无力鼓动声门，发为声嘶，治以补益肺脾、益气开音，予补中益气汤加减[12]。气滞血瘀痰凝：在上述病因病理的基础上,余邪未清,邪毒结聚于喉,或多言耗气伤阴, 损及喉之脉络, 致气滞，血瘀，痰瘀结聚于喉而发病，治以行气活血、化痰开音，予会厌逐瘀汤加减，方中桃仁、红花、当归，活血化瘀；玄参、生地、桔梗、甘草，养阴生津、化痰解毒、开宣肺气;柴胡、赤芍、枳壳，疏肝理气解郁[13]。

近年来，众医家也总结出了各自的临床经验。谢强教授提出本病多因肺肾阴虚，夹痰夹热，痰热滞喉，从而发为声嘶，林丽佳[14]等应用谢强教授的临床经验方，滋喉悦音饮（白花蛇舌草、南沙参、乌梅、山楂、木蝴蝶、海藻、昆布、全瓜蒌、桔梗、薄荷、生牡蛎、五味子）治疗阴虚痰瘀型声带小结76 例,总有效率达96.05%。张丽红[15]认为小儿为稚阴稚阳之体，极易发生阴阳平衡失调，肝常有余，因小儿脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足，提出健脾为本、柔肝为要的治则治疗小儿声带小结，临床上多加参苓白术散健脾，桃花煎或一贯煎柔肝散结。周详[15]等认为小儿不耐攻伐,治疗声带小结时应配合益气养阴、活血化痰，消其实而补其虚，自拟中药处方（海藻、木蝴蝶、昆布、黄芪、北沙参、玄参、贝母、穿山甲、知母、蝉蜕、当归、桔梗）治疗声带小结，获得较好疗效。

临床在治疗声带小结的过程中，将中医基础理论与现代中药药理相结合，提升处方的有效性。中医药治疗声带小结时选用的药物主要集中在改善血液循环、调节炎症细胞方面[16]。研究发现，声带小结患者毛细血管壁通透性增高，使声带黏膜下间隙出现间质性积液、血管纤维素渗出、严重时造成血肿，形成声带小结，临床多选用桃仁、红花、当归等药物[18]増加局部血流量、降低血液粘度、改善血液循环，可以加速病灶的修复。声带小结的病理组织改变是慢性非特异性炎症，炎症细胞产生的基质金属蛋白酶引起微血管通透性增加，导致声带水肿及细胞凋亡，形成小结。故选用桔梗、生地等抑制炎症的中药进行治疗，这些药物不仅能够对抗局部炎症，还可以提高机体免疫力，对声带小结的治疗有积极的作用。

2.3 中成药治疗

中成药因其服用方便、性质稳定、毒副作用相对较小等优点在临床上得以广泛应用。其中，金嗓散结丸、甘桔冰梅片等喉科中成药对治疗声带小结等声音嘶哑的病症有独特的疗效，临床上应用颇多。朱绍珍[19]总结了甘桔冰梅片治疗咽喉疾病患者的研究进展，发现甘桔冰梅片可显著减轻声带小结患者的炎症反应，抑菌效果良好，疗效显著。黄磊[20]等观察润喉开音颗粒对体外培养人声带小结成纤维细胞细胞周期的影响，发现润喉开音颗粒对声带小结的治疗作用与阻碍细胞 DNA 合成、阻抑有丝分裂、降低其增殖能力有关。孙宏新[21]运用济生乌梅丸治疗喉瘖，对预防声带的癌前病变也有显著疗效。朱立新[22]等对120 例声带小结患者进行观察，证明巴特日七味丸联合金嗓散结丸治疗声带小结临床疗效显著，小结消失时间缩短，复发率低。

2.4 针灸治疗

中医学认为声带小结的形成与脏腑虚损、气滞血瘀、痰浊阻滞等有关。用声不当或过度均易伤喉气，气血不和，经络失畅，痰浊瘀阻，日久不愈，发为小结。针灸通过疏通经络，宣畅气机，消除声带瘀血、痰浊等病理产物，改善喉部症状，恢复发声。许多医家选用针灸治疗声带小结，取得了良好的疗效。陆美萍[23]通过穴位针刺治疗声带小结患者，观察喉血流动力学变化，证明针刺治疗可使喉部血管扩张、喉部血流量增加,对治疗声带小结有显著疗效。赵皖芬[24]等运用针灸治疗配合发音训练治疗，选用人迎穴、风府穴、合谷穴、少商穴治疗声带小结，效果显著。王彩莹[25]等提出对于声带小结的治疗加以新型揿针，选用谢慧教授的经验用穴“亮音”穴，使声带气血复常而音声能出，独特疗效。

2.5 其他疗法

许多医家对传统中医疗法不断创新发展，取得了满意的疗效。苏珊珊[26]等用小金丸口服配合旁廉泉穴位注射治疗声带小结。口服小金丸，联用旁廉泉穴位注射2%利多卡因1mL，强的松龙2mL，总有效率达94%。李迎春[27]等采用嗓音训练配合颈三线按摩法治疗声带小结，增强颈、喉及胸部肌群的协调性，纠正患者不良发音，从而使发音复常，疗效显著。

3 讨论

目前，中医学和现代医学在声带小结的诊疗方面有着各自的特点。现代医学治疗声带小结，早期选择嗓音训练，配合西药治疗，不可逆期选择手术切除。但西药治疗的局限性及副作用较大，且手术存在费用高、创伤性大、产生后遗症、易复发等缺陷。而中医治疗声带小结是从整体观念出发，根据患者的体质以及病因进行辨证论治，以达到标本兼治的效果，众医家在辨证施治方面也总结出了各自的经验。但客观来讲，因各文献的疗效观察指标不一致，辨证及诊治判定的标准也不够统一，样本数量较少，中医药对声带小结的研究仍有不足之处。所以，我们应该完善相关理论，明确中医证型与声带小结的关系，对临床试验进行深入研究，使中医药在治疗声带小结方面发挥出更大的优势。