多脏腑论治小儿遗尿症

蔡珊，邓瑞，杨昆

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

0 引言

2014 年发布了《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[1]，将儿童夜遗尿定义为年龄≥5 岁的儿童平均每周至少2 次夜间不自主排尿，并持续3 个月以上。儿童遗尿疾病具有治疗周期长、反复发作等特点，作为一个困扰儿童及父母的一个亟待解决的问题，它不但影响儿童的身体健康，甚至严重影响其心理健康[2]，伴随整个生长发育过程，因而从古至今一直受到广泛关注，现代西医学认为本病的发病机制相对复杂，其主要致病因素包括遗传因素、心理因素、发育迟缓、膀胱失约等，目前公认为抗利尿激素分泌障碍为主要原因， 治疗上除了心理干预、行为诱导、饮食疗法等外，药物上以DDAVP为一线用药[3],辅以M 受体拮抗剂、β3-肾上腺素能受体激素剂等。但是，虽然目前的现代医疗手段，为儿童遗尿提供了新的治疗途径，但是见效缓慢，且不良反应多，患者依从性差，而祖国医学在长期的经验积累下，已经建立了相对完善的辩证诊治体系，更显示出其独特的优势，越来越多的被大众所接受。

儿童遗尿症多被称为“遗溺”、“尿床”、“夜尿”等。在我国很早就有记载，可追溯到《黄帝内经》。在《灵枢·九针论》就有“膀胱不约为遗溺”的记载，指出遗尿的病位在膀胱，病机为膀胱约束不利。古往今来，也有许多医家对其展开论述，隋·巢元方《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》则谓：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也……肾主水，肾气下通于阴，小便着，水液之余也，膀胱为津液之府，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”根据中医学“五脏一体观”及“整体观念”，一脏失衡，他脏必然受累，故而遗尿的主要原因虽与肾与膀胱虚寒导致膀胱不约有关，也与肺、脾、心、肝等脏腑密切联系。例如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。说明肾、脾胃、肺的关系。

1 肾与膀胱

肾为先天之本，主司二便，尿液的形成，主要责之于肾脏的气化功能以及膀胱的开阖功能，肾气不固，下元虚冷，温煦无能，故见遗尿。《黄帝内经》“膀胱者，州都之关，津液藏焉，气化则能出矣”说明遗尿的病位在膀胱，肾与膀胱相表里。肾主水，对于维持体内的津液的运行及调控起着重要的作用，肾脏功能失常，升清泌浊功能也无法正常发挥，故而浊中之浊的尿液失于调控，可见夜间遗尿，加之小儿遗尿常伴随先天禀赋不足，有研究发现，许多患者存在中枢神经系统成熟延迟、脑核磁异常等问题[4]。翟妙琴等[5]认为本病主要责之于肾与膀胱，治疗上温肾固涩、缩尿止遗。治疗组采用桑螵蛸散合桂甘龙牡汤加减治疗小儿遗尿症，对照组采取西药尿多灵，结果对照组为（7.58±3.63），中药组为（11.87±3.54），可见中药组 GCS 评分明显高于对照组。苏婧等[6]也认为小儿遗尿多由于小儿肾气不足，膀胱气化无力所致，故常用五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，则遗尿自止。

2 脾胃

脾土五方位对应中央，亦称“中土”，是为万物之本，功可灌四傍，乃后天之本，当以后天滋养先天，主运化，性喜燥恶湿，而能制水。现今，小儿多喂养不当，后天失于调养，脾气虚则运化失常，水津无以上布，水津不可上达而下输，故而多见遗尿。《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾作为水液代谢的枢纽，既能运行津液直达周身脏腑器官，亦能平衡制衡水液的分布。李君[7]治疗小儿遗尿症则认为，肾虽为先天之本，但本病日久，尚且需要后天脾胃的滋养，治疗以健脾益气为主，辅以固肾开窍为治则，自制固泉比遗丸，方中以太子参、白术、砂仁益气健脾；山萸肉、小茴香温肾补阳；益智仁温补脾肾，固精气，缩小便；山药健脾补肾；远志配石菖蒲养心开窍治疗小儿遗尿。桂金贵[8]以为现儿童易感受温热邪气，故而除了遗尿外，多可伴见口臭、纳谷不馨等脾胃症状，故而遗尿总以补益脾肾为本、清利湿热为标，辅以茯苓、薏苡仁等品。

3 肝胆

肝主疏泄，调畅气机，主导人体的情志活动，小儿“阳常有余，阴常不足”，“肝常有余”，加之小儿多性情急躁，容易引动肝火，蕴结下焦，热迫膀胱，发为遗尿。明·李时珍所著《本草纲目·百病主治药上·溲数遗尿》云：“肝遗热于膀胱则遗尿。”也表明，肝热容易下移膀胱，导致遗尿的发生。丁樱教授[9]认为肝经循少腹聚会阴，肝经之热最易下行膀胱。王付[10]指出，实证遗尿当责肝胆与湿热(痰热)。湿热(痰热)内蕴，壅塞气机，三焦气化不利，水液下蓄膀胱，至夜而遗，可以黄连温胆汤化裁。肝气郁结，疏泄失常，气血不得宣通，子病及母，肾气化失司，膀胱开阖失度，可以柴胡疏肝散化裁。气郁化热、肝热下遗、膀胱开合失度者，可以龙胆泻肝汤合丹栀逍遥散化裁。吴鞠通在《温病条辨》中说：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”可见，中焦火热，肝气郁滞日久，必然导致全身气机不畅，肾脏气化不利，进而发展为遗尿。正如”《医学心悟·遗尿》所述：“火性急速，逼迫而遗”。

4 肺与大肠

肺主一身之气，只有肺气调畅，各脏腑才能功能正常，维持人体的生命活动；肺为水之上源，肾为水之下源，肺气的宣发、肃降及肾气的蒸腾、气化，能够调节全身的水液代谢。倘若肺脏功能失调，水道失于调控，津液布散失司，故而影响肾脏气化及排泄水液功能，治疗上多开上源以利下流。五行中，肺属金，肾属水，二者为母子关系，金水相生，相互依存。例如《景岳全书·遗溺》所云：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然，然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺……庶得治本之道，而源流如度。”于作洋教授[11]认为本病肾虚是根本，但是不可忽略肺治，且肺为娇脏，地处高位，易受外邪等侵袭，强调肺气通调，肺肾同治，其遣方用药上多采用麻黄、杏仁、柴胡、石膏、前胡等，其麻黄尤为常用，主入肺、膀胱经，是上宣肺气，下温煦膀胱的一味代表药，被广泛应用于治疗本病。清·沈金鳌说：“肺主气以下降生水，输于膀胱。肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”乃用补气升阳，佐以固涩之法，补中益气汤、缩泉丸加减。现代临床观察采用麻黄汤对比甲氯芬酯治疗小儿遗尿症，结果麻黄汤组明显优于另一组[12]。现代药理研究认为麻黄中所含的麻黄碱能提高大脑皮层和皮质下中枢的兴奋性，从而减弱睡眠深度[13]。

5 心与小肠

心位居上而属阳，从火，肾位居下属阴，从水，心火下移，资助肾阳，温煦肾阴，而使肾水不寒。而肾水上升，资助心阴，滋养心阳，使心火不亢。故而水火相济，二者相互促进，相互抑制，才能使肾气正常发挥其气化温煦作用，膀胱正常开阖，尿液得以正常排泄。《活幼心书》云：“遗溺者，乃心肾传送失度，小肠膀胱关键不能约束。有睡梦而遗者，有不知而遗者，皆是下元虚冷所致”。可见心肾不交，膀胱失于固摄，可见夜尿等症。宋铁玎[14]认为小儿肾常不足，肾水无法上济于心，君火独亢，故治疗中常加用茯苓、莲子宁心安神，远志安神定志，以求心肾相交，互助互用。黄建业教授[15]认为心主神，是人体精神思维活动的主宰，而“遗尿为睡中所作，不论是梦中尿床或睡不醒尿床，均与心不能控制排尿功能有关”，故黄老认为小儿遗尿与心有关，治疗上创造性的提出了补心固涩法、清心宁神法、交通心肾法，并配合外治等方法，取得了良好效果。

除了内治法体现了小儿遗尿多脏腑论治的优势，中医在各种外治法，例如推拿、针灸、穴位贴敷等对于多脏腑论治也有明显的成效。王绍洁教授[16]认为本病主要病机在肾脾肺三脏，除了内服中药，并采用的揿针疗法治疗小儿遗尿症，选取肾俞、太溪、关元、三阴交、脾俞、足三里为基础穴。肝经湿热加用太冲。心肾不交则 配以神门，对于依从性不高的患儿进行埋针可改善和提高遗尿患儿的生活质量。薛明新教授[17]通过辩证使用推、揉、摩、捏推拿手法，主推肾脾经，辅以健脾通便，揉及针刺三阴交调理肝脾肾三阴经脉，在临床中取得了明显的效果。随之，中医药发展的逐渐成熟化，对小儿遗尿的研究也越发深刻，多方式治疗小儿遗尿症受到更多专家学者的重视，并得到了临床医生的多方验证。

对于小儿遗尿症的治疗，父母也应重视心理疗法及行为疗法，逐渐让患儿养成良好的排尿习惯，睡前避免饮用水、牛奶等，定时休息，同时鼓励儿童自觉排便，积极应对排便引起的身体及心理的不适，家长也可以引导患儿的注意力，这些都是缓解小儿遗尿症的有效途径。

小儿遗尿症虽然主要归属于肾与膀胱，但却不拘于肾、膀胱，从历代医家的遣方用药看来，小儿遗尿症与五脏密切相关，小儿具有心肝常有余、肺脾肾常不足的生理病理特点，当多脏腑论治，随症辨证，再根据辨证结果有所侧重适当配合针灸、穴位贴敷等均能取得不错的疗效。