心房扑动患者临床诊疗策略的研究探讨

胡双，匡雪，胡悦，龙宇祥，刘增长

（重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆400010）

0 引言

心房扑动（房扑）是一种心房激动频率达250-350次/分的快速性房性心律失常，可分为典型房扑和非典型房扑。其中典型房扑是以下腔静脉-三尖瓣峡部为关键传导区域形成的折返性心律失常，而非典型房扑则是以上腔静脉-界嵴-肺静脉前庭-二尖瓣环为关键传导区域形成的折返性心律失常。房扑发病率有逐年增长趋势，长程房扑发作可导致心房功能障碍，导致血液状态改变形成附壁血栓，可导致严重的临床结果，如缺血性脑卒中和系统性栓塞。房扑与心房颤动（房颤）存在紧密联系，在目前的临床管理中，房扑患者大多按照房颤诊疗策略进行临床管理，但随着房扑干预措施及临床结果分析的相关性研究的报道，越来越多的研究者及临床工作者对于目前房扑患者的治疗策略存在一些争议。关于房扑、房颤、卒中三者之间的关系，以及如何对房扑患者进行合理有效的临床管理还有待进一步探索。

1 心房血栓形成的机制

目前认为心房血栓形成的机制主要有3个方面 ：(1)血流动力学紊乱；(2)内皮功能异常；(3)血液成分的改变。三者之间的相互作用共同导致了心房、心耳血栓的形成[1]。血流动力学紊乱是心房形成血栓的机制之一。正常情况下血液在体内的流动为层流，血小板处于血流中间，减少了血小板与内皮的接触。当发生快速性房性心律失常时，心房、心耳收缩功能下降，血液在局部形成湍流甚至发生瘀滞，增加了血小板与内皮的接触，从而使血小板激活，最终导致血栓的形成[2-3]。其次，内皮功能的损伤也参与心房血栓的形成，内皮功能损伤影响了内皮型一氧化氮合酶(eNOS)、血管性血友病因子(vwF)、不对称二甲基精氨酸(ADMA)、血栓调节蛋白(TM)等分子的活性表达，从而促进血栓形成[4],除内皮功能异常外，心房组织的改变也影响了血栓的形成，其中心房组织最明显的变化是心肌的纤维化，Marrouche等人[5]通过对心肌核磁显像的观察研究发现心房肌纤维化的程度与脑卒中风险相关，但两者之间是否存在直接联系目前尚不清楚。参与血栓形成的第三点则是血液成分的改变，其中包括凝血功能的亢进[6]和纤溶系统活性的降低[7-8]，此外，血小板的激活和炎症指标的改变也与血栓形成有关。房扑和房颤是常见的快速性房性心律失常，两者都是心房肌发生电重构和/或结构重塑的表现。在Guichard等人[9]的一项动物研究中指出，房扑组和房颤组均会导致心房的收缩功能下降，不同的是，房颤组、房扑+房颤组会诱发炎症反应及导致心肌纤维化甚至心房重塑，而房扑组并没有引起类似的改变。这表明房颤可能是导致心房重塑的重要因素，其中炎症反应可能是重要参与环节，而房扑可能不直接参与心房的纤维化改变甚至发生结构重塑。由此推测房扑和房颤之间可能存在心房结构的差异，这一差异可能会影响心房血栓的发生率，使两者在选择抗凝治疗上存在差异。

2 心房扑动三尖瓣峡部消融术后房颤发生率高

近年来，关于孤立性心房扑动的研究表明，房扑患者发生房颤的风险增加[10-11]。目前三尖瓣峡部（CTI）消融作为典型房扑的一线治疗方法[12-13]已被广泛接受，而其中有多项研究指出，房扑患者CTI消融成功术后1年内新发房颤发生率高达55%[14-17]。在Ellis等人[18]一项观察性研究中，作者对363名接受CTI消融治疗的房扑患者进行了约4年的随访观察，结果显示新发房颤的总发生率为82%。在Romanov等人[19]一项关于预防房颤的研究中，分别对只行CTI消融组和行CTI联合PVI（肺静脉隔离）消融组随访追踪3年，结果显示只行CTI消融组的房颤复发率显著增加(80% vs 52%,P=0.01)，且CTI联合PVI消融组能显著降低房颤负担(6.2%vs 16.8%,P=0.03)。多项研究表明房扑患者消融术后房颤发生率高，对此，Chen等人[20]提出HATCH评分（1分：高血压，年龄≥75岁，慢性阻塞性肺疾病；2分：短暂性脑缺血发作/脑血管意外、充血性心力衰竭）作为房扑患者行CTI消融术后出现新发房颤的预测因子，并指出评分≥2分的房扑患者新发房颤的风险更高(69% vs 27%,P＜0.001)。De Bortoli等人[21]提出左房内径较大的房扑患者CTI消融术后更易发生房颤。Romero等人[22]研究了房扑患者CTI消融术中出现房颤是否可以预测术后房颤的发生风险，结果显示有31%的患者在CTI消融术中出现房颤，而该人群术后发生房颤的风险会增加3.7倍。上述研究结果指出HTACH评分、左房内径及CTI消融术中是否出现房颤可作为房扑患者CTI消融术后发生房颤的预测因素，而对于术后房颤发生率较高的患者，可在CTI消融基础上联合预防性PVI，从而减少房扑患者消融术后房颤的发生率。

在Gula等人[23]的一项研究中，作者将7248例孤立性房扑患者与普通人群进行匹配，研究两组队列中房颤及卒中的发生率，在3年的随访中，孤立性房扑患者有40.4%出现了新发房颤，而与之匹配的普通人群中房颤的发生率只有3.3%(RR 12.2，P＜0.001)；与普通人群队列1.2%的卒中率相比，房扑患者的卒中发生率为4.1%(RR3.4，P＜0.001)。作者还分析了该人群中行射频消融术患者(N=218)术后房颤的发生率为21.6%，卒中的发生率为0-2.3%[24]。以上的研究结果表明房扑患者发生房颤及卒中的风险较普通人群高，而行房扑消融术可以降低房颤及卒中发生率。

3 心房扑动患者如何选择抗凝治疗

房扑及房颤患者发生脑卒中的风险较普通人群高，而抗凝治疗是预防及降低该人群发生缺血性脑卒中的有效方法。在Chen等人的研究中[25]，作者分析和比较了孤立性房扑、孤立性房颤、房扑合并房颤患者的临床结果，作者指出，房扑患者与房颤及房扑合并房颤的患者相比，其发生缺血性卒中和大出血的风险更低[26]。在Y ung-Lung Chen和Yu-Sheng Lin等人[27]的一项全国性队列研究中也指出，缺血性脑卒中的发病率在房颤患者中最高，在房扑患者中最低。对于CHA2DS2-VASc评分为0-6分的房扑合并房颤队列和房颤队列相比，两者之间的卒中及大出血风险没有显著差异。而房颤队列的脑出血年发病率高于房扑队列[(SHR)，1.29；95%(CI)，1.08-1.55；P=0.005]。在不同CHA2DS2-VASC评分等级中进行比较分析，结果指出，房颤和房扑合并房颤队列的缺血性卒中、系统性栓塞以及大出血的发生率显著高于房扑队列。

在没有接受抗凝治疗的房扑队列中，缺血性脑卒中和系统性栓塞的发生率随着CHA2DS2-VASc评分分数的升高而增加。在抗凝治疗的房扑队列中进行比较分析，CHA2DS2-VASc评分≥3分的队列中脑卒中和系统性栓塞的风险较低(SHR，0.60；95%CI，0.42～0.86；P=0.005)，而对于CHA2DS2-VASc评分＜3的房扑患者没有显著差异。这项全国性的队列研究指出，对于未抗凝的房扑患者，发生中风、系统性栓塞的风险显著低于房扑合并房颤及房颤的患者，在CHA2DS2-VASc评分较高(≥3)的房扑患者中，抗凝治疗降低了缺血性脑卒中或全身栓塞的风险。以上的研究结果指出，建议对CHA2DS2-VASc评分≥3分的房扑患者予以抗凝治疗。

4 小结

房扑是临床常见的快速性房性心律失常，十二通道心电图和动态心电图检查是其诊断的主要方法，但其检出率较低，容易漏诊，对此，可采用植入式心电监测仪（ICM）以提高其诊断率。房扑患者在未来发生房颤的风险较普通人群明显增加，并且会增加脑卒中的发生率。对于房扑患者，现有研究表明，早期行CTI消融术可降低房颤的发生率，还可以通过HTACH评分、左房内径及CTI消融术中是否出现房颤对术后发生房颤的风险进行评估，对于高风险人群，可以在CTI消融基础上联合PVI，从而进一步降低术后房颤的发生率。在临床诊疗中，除了射频消融术，抗凝治疗仍然是房扑患者预防及降低脑卒中、系统性栓塞风险的重要策略。近期关于房扑临床抗凝治疗结果的研究指出，对于CHA2DS2-VASc评分≥3分的房扑患者进行抗凝治疗能显著降低缺血性脑卒中和系统性栓塞的风险。目前关于房扑患者的临床治疗及预后还有很多问题需要进一步探究，还需要更多的随机对照研究为以后的临床诊疗提供可靠的依据和标准。