双镜联合治疗单侧鹿角形肾结石疗效分析

刘才远，刘宗来，胡宗贵，舒峰

（1.湖北省宜昌市长航医院泌尿外科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民医院泌尿外科（三峡大学泌尿外科研究所），湖北 宜昌 443000）

0 引言

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，虽然其治疗手段较多，但针对鹿角形结石而言，因其结构复杂、取石困难、残石率高，且术后易复发，选择何种治疗方案成为泌尿外科的难点之一[1]。近年来，因经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）具有操作空间大、易于取石等优势，成为国内外临床指南推荐的鹿角形结石首选治疗方案[2,3]。但是，临床工作中为了提高结石清除率，多采用多通道或多期经皮肾镜手术，增加了肾脏的创伤，以及出血、感染的风险[4]。如何在保证手术效果的同时最大限度的降低风险、减少创伤成为我们关注的焦点。我们尝试联合经皮肾镜和输尿管软镜技术运用于鹿角形肾结石患者，充分结合两者的优势，并取得了一定的临床经验。现回顾性分析院2019 年1 月至2020 年1 月收治鹿角形肾结石患者90 例，其中双镜联合组36 例、经皮肾镜组54 例，对比分析手术疗效并总结经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析宜昌市长航医院2019 年1 月至2020 年1月收治鹿角形肾结石患者90 例，其中双镜联合组36 例、经皮肾镜组54 例。男55 例，女35 例，年龄31-73 岁，平均（52.4±10.2）岁。左肾结石46 例，右肾结石44 例；完全性肾鹿角形结石38 例，不完全性肾鹿角形结石52 例。结石直径2.3～5.8cm，平均（3.5±1.2）cm。术前均经彩超、静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系增强CT 及三维医学影像证实。所有患者均经我院医学伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书并自愿纳入研究。手术均为择期进行，如合并泌尿系感染，则需术前控制感染。

纳入标准：（1）术前经彩超、静脉肾盂造影（IVP）、泌尿系增强CT 及三维医学影像证实为完全或不完全性鹿角形结石；（2）无肾积水或局限性肾积水；（3）合并泌尿系感染者术前均积极治疗得以控制，尿液常规及培养阴性。

排除标准：（1）排除严重心脑血管疾病及肝肾功能不全、凝血功能障碍者；（2）合并免疫系统疾病及生活不能自理者；（3）合并泌尿系统恶性肿瘤者；（4）孤立肾、移植肾及有泌尿系统外伤或手术史者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组（经皮肾镜组）

患者取截石位，常规输尿管镜进入尿道、膀胱及输尿管探查，后经尿道逆行置入输尿管导管至患侧肾盂，再改俯卧位，自输尿管导管滴注生理盐水形成人造肾积水。然后在彩超引导下穿刺建立经皮肾通道，置入斑马导丝后沿导丝放置扩张鞘，扩张至16-20F 后置入肾镜，在肾镜直视下选 Ⅳ代EMS超声气压弹道碎石清石系统或钬激光光纤采用连续脉冲方式碎石，盐水冲出或取出碎石。根据结石形态及分布，术中具体情况建立2-4 个通道，重复操作，尽量取净结石。彩超复查结石无残留后沿穿刺通道分别置入6F 双J 管和16F 肾造瘘管。肾造瘘管术后3～5 天拔出，双J 管术后4～8 周拔出。

1.2.2 试验组（双镜联合组）

采用全身麻醉，先取截石位，患侧逆行插入5 F 输尿管导管，灌注生理盐水建立人工肾积水。再取改良斜仰卧截石位，在彩超定位下，穿刺进入目标肾盏，见尿液流出后置入斑马导丝并沿导丝扩张皮肾通道至16-20F 后置入标肾镜，在肾镜直视下选Ⅳ代EMS 超声气压弹道碎石清石系统或钬激光光纤采用连续脉冲方式碎石；输尿管软镜组采用钬激光连续脉冲方式碎石，清除外围肾盏结石。双镜联合下两组同时进行处理结石，确认无明显结石残留后顺行置入输尿管6 F 双J 管，留置16F 肾造瘘管，术毕。

两组患者均采用插管全身麻醉，术后均常规卧床休息，予以抗炎、补液及对症支持治疗，动态观察尿管、引流管情况，监测血常规、尿分析、尿液细菌培养及生命体征。术后第2 天复查尿路平片以明确结石残留及双J 管有无移位。术后第 2 天复查KUB 或CT，了解结石残留情况。如残留结石≥4mm，则1 周后行Ⅱ期手术或体外碎石。出院4 周复查泌尿系彩超、KUB+IVP、CTU 等检查判定结石清除率。结石残片直径≥4 mm 或结石粉末盏内堆积均视为结石残留。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0 软件进行处理。计量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

90 例患者年龄、结石大小、等一般资料对比无统计学差异（P＞0.05）。所有患者均顺利完成手术，无中转开放，均一期建立皮肾通道，试验组麻醉时间（135.5±16.4）分钟，手术时间（124.6±14.1）分钟，Ⅰ期结石清除率86.2%，术后血红蛋白降低（6.5±2.6）g/L，术后平均住院日（7.6±1.1）天；对照组麻醉时间（130.5±18.5）分钟，手术时间（103.2±19.8）分钟，Ⅰ期结石清除率72.5%，术后血红蛋白降低（12.3±5.8）g/L，术后平均住院日（8.2±1.6）天。两组麻醉时间、手术时间，术后平均住院日均无统计学差异（P＞0.05）；两组比较Ⅰ期结石清除率、术后血红蛋白降低有统计学差异（P＜0.05）。两组均无严重出血、感染、肾脏穿孔、脏器损伤、心脑血管意外及死亡等并发症，术后并发症比较无显著差异（P＞0.05）。

3 讨论

鹿角形结石指位于主体肾盂，分支进入肾盏的结石，当结石分支占据各个肾盏（或≥80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形结石，结石＜80%肾盂肾盏容积则称为部分性鹿角形结石[5]。随着腔内技术和设备的进展，泌尿系结石的治疗手术也多样化，目前常用的三种结石微创治疗方法，体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管软镜碎石术（RIRS）各有利弊，在复杂型肾结石中的运用也存在一定争议[6]。虽然国内外大多数诊疗指南都推荐将PCNL为ESWL 碎石困难、大于2cm 肾结石及复杂鹿角形肾结石的的首选方案[7]，但是，PCNL 穿刺建立通道相对于RIRS 软镜利用自然腔道来说创伤要大得多，且并发症较多，如出血、肾周脓肿、泌尿系感染、尿瘘及邻近器官损伤等[8]。且鹿角形结石通常占据多个肾盏，单一通道结石清除率低，而多通道则增加了肾脏损伤和出血的风险[9]。输尿管软镜碎石术（RIRS）主要用于直径 2cm 的肾结石，虽然创伤小，但是输尿管镜视野小、注水速度慢、激光光纤纤细、碎石效率低、结石难以排净[10]。随着输尿管软镜以及钬激光设备和技术的进步，其手术适应症也随之逐渐扩大。因此，如何将PCNL 技术与RIRS技术结合起来，充分利用各自的优势成为泌尿外科医生探索的重点。

我科在实践中探寻将PCNL 与RIRS 有效结合的方法，并取得了一定的经验。我们通常选择彩超定位下后组上中盏入路建立穿刺通道，可使肾镜能覆盖更多的肾盏及输尿管上段，穿刺时经过肾乳头、肾盏穹窿部沿肾盏轴线进针可避开肾柱内叶间血管可减少出血。如果彩超定位穿刺不理想，在输尿管软镜监视下穿刺在避免损伤和出血同时，还可以减少穿刺通道的数量、准确的定位穿刺部位。输尿管软镜独有的灵活性可进入常规经皮肾镜难以观测到的肾盏内探查结石，弥补标准肾镜不能达到各个肾盏的局限，并可将较大的结石碎片拖至肾盂，方便经皮肾镜处理[11]。需要注意的是，在肾镜碎石时肾镜摆动范围最好控制在30°以内，避免动作幅度过大导致肾脏误损伤出血，从而影响软镜视野和操作。

2016 版尿石症诊断治疗指南认为完全鹿角形结石可分期多次多通道取石，但是手术次数不宜过多（一般单侧取石＜=3 次，每次手术时间不宜过长，需视患者耐受程度而定，多次后仍有直径大于0.4cm 的残石，可联合应用ESWL）[12]。但是在临床中患者常因对手术的恐惧及费用的考虑不愿多次多通道手术。在我们的研究中，双镜联合患者建立2 个穿刺通道即能在输尿管软镜配合下顺利完成手术，减少穿刺通道从而降低了出血、感染等并发症的发生率，有效的避免了肾脏损伤及增加出血的风险，并提高了Ⅰ期结石清除率。本研究结果显示对照组麻醉时间（130.5±18.5）分钟，手术时间（103.2±19.8）分钟，Ⅰ期结石清除率72.5%，术后血红蛋白降低（12.3±5.8）g/L，术后平均住院日（8.2±1.6）天；试验组麻醉时间（135.5±16.4）分钟，手术时间（124.6±14.1）分钟，Ⅰ期结石清除率86.2%，术后血红蛋白降低（6.5±2.6）g/L，术后平均住院日（7.6±1.1）天。两组麻醉时间、手术时间，术后平均住院日比较均无统计学差异；试验组Ⅰ期结石清除率高、术中出血少，不仅可以处理单一PCNL 方案难以清除的结石，还可以减少通道的建立，减少出血和肾脏的损伤。

综上所述，我们选择PCNL 与RIRS 相结合的方式很好的避免了单一技术的劣势，在PCNL 下选择负压超声波碎石，RIRS 下选择钬激光碎石，可发挥这两种碎石技术的优势、扬长避短，用微创的方法为患者提高最合理的治疗，并在最大限度的微创基础上拓宽了手术适应范围，提供了更合理的治疗模式[13]。虽然双镜联合结合了两者的优点，具备一定的优势，但在临床运用中仍需根据患者病情灵活机动的选择合适的手术方案，也是保证微创、根治及手术顺利完成的基础。