张勤修活用通窍法治疗耳鼻喉科疾病验案举隅

李佩珈，张勤修

（1.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科，四川 成都 610072）

0 引言

张勤修，成都中医药大学教授，国家重点专科耳鼻咽喉科主任，博硕导师。为人勤勉，勇于创新，学贯中西，博采众长。师从于多位国内顶级中西医耳鼻喉专家，从医30 年积累下丰富临床经验，擅长中西医结合治疗耳鼻喉头颈外科疾病。笔者有幸师从张勤修教授，临证处方，观得教授在整体辨证的基础上活用通窍法加减治疗五官疾病，疗效颇佳。现列举张勤修教授临床灵活运用通窍法治疗耳鼻咽喉相关疾病验案，并探讨风药在五官科疾病中的效用，与同道交流。

1 耳鸣病案

韦某，女，60 岁，无业，2020 年06 月25 日初诊，因“耳鸣耳堵塞感2 月，加重1+周”就诊，刻下症见：双耳间歇性耳鸣，发作时呈吹风样高音调，日重夜轻，双耳堵塞感，恶风寒，鼻塞，咽痒、咽喉涩滞感，咳嗽咯白粘痰伴乏力、纳差。查体：双侧外耳道通畅、深部稍充血，鼓膜完整；鼻腔黏膜轻度肿胀，双侧中鼻道见少量粘性分泌物；咽后壁稍充血，淋巴滤泡轻度增生；纯音听阈测定双耳听力正常，声导抗图：负压型（C 型），耳鸣无法匹配，舌淡苔白滑，脉浮。临床诊断为急性耳鸣。处方：川芎15g，荆芥15g，白芷10g，羌活10g，甘草6g，薄荷12g，防风15g，生黄芪20g，辛夷15g，五味子8g，粉葛10g，薄荷8g，藿香10g，佩兰12g。5 剂，水煎服，1 剂/日。二诊诉诸症减轻，痰少色白，头稍昏沉，太阳穴部位偶有疼痛不适，予上方去五味子，加用川牛膝10g，续服5 剂。随访称病症已愈。

按：张景岳《新方八略引》中对治疗外感病症兼具引经作用的辛散药物分类为：“...防风、荆芥、紫苏，平散者也；细辛、白芷、生姜，温散者也；柴胡、干葛、薄荷，凉散者也；羌活、苍术，能走经去湿而散者也；升麻、川芎，能举陷上行而散者也”。此症为风邪外袭，耳部经络闭阻，邪气郁滞，喧躁于耳窍内，发为耳鸣。

欲解决患者耳鸣耳堵塞、鼻堵等闭塞性症状，予以大队温平之风药，行发表散邪，祛湿通窍之功。恐药物温燥之性太过，故佐以凉散之葛根、薄荷。

2 变应性鼻炎病案

何某，男，31 岁，办公室职员，2020 年07 月23 日初诊，主诉“反复鼻痒、打喷嚏、鼻塞15+年，复发加重伴耳堵塞感3天”。3 天前患者肆食大量冷饮后，晨起出现恶风寒、鼻塞、鼻痒、喷嚏频作（40-50 个/日），流清稀水样鼻涕，伴双耳堵塞感，发病后症状未好转，遂来就诊，查体：鼻腔黏膜水肿苍白，双侧中鼻甲及钩突肥大，各鼻道及鼻咽部可见大量水样分泌物；双侧外耳道通畅、鼓膜完整，舌淡胖，苔薄白，脉浮缓。临床诊断为：变应性鼻炎（常年性），处方：生晒参30g，茯苓20g，山药10g，白术20g，莲肉10g，薏苡仁10g，砂仁10g，桔梗（炒）12g，白扁豆8g，甘草6g，辛夷8g，麻黄8g，白芷10g。上药共6 剂，水煎服，1 剂/日，嘱避风寒，忌食生冷之物。服药后诉鼻痒喷嚏症状减轻（约10-20 个/日），鼻塞明显好转，耳堵塞感消失。继以上方6 剂，诸症俱除。

按：变应性鼻炎，中医又称鼻鼽，是由特异性过敏原物质激发的鼻黏膜Ⅰ型变态反应性疾病，与免疫功能失调相关。中医认为该病多由肺脾肾三脏虚损，正气不足，肌肤腠理疏松，卫邪无力所致，最常见肺脾气虚证。《薛生白医案》曰：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。”患者素体脾气虚弱，水谷精微化生不足，一不能充养肺金，肺卫不固；二不能运化体内水湿。

欲解决患者鼻塞、嗅觉减退等闭塞性症状，应以补脾益肺为法，肺脾气充，则腠理得固。选用参苓白术散以补为通，辛夷、麻黄、白芷温通鼻窍，川芎引诸药上行直达病所。

3 反流性咽喉炎病案

余某，女，42 岁，销售，2020 年5 月23 日初诊，因“咽部梗阻感，反复咽痒痛、咳嗽、反酸伴声嘶3 月，加重2 天”就诊，刻下症见：咽部梗阻感，咽干痒，时有灼痛、咳嗽，声嘶，晨起反酸，恶心干呕，癫顶及后头部胀痛。喉镜示：咽喉部少量粘性分泌物，咽后壁黏膜充血水肿，淋巴滤泡大量增生，杓状软骨间切迹粘膜水肿，边缘粗糙，声带未见明显异常。舌淡红苔少，脉弦涩，舌下络脉粗长青紫，纳眠一般。患者既往行胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，长期不规律服用铝碳酸镁片及奥美拉唑肠溶胶囊，用药后症状稍缓解。临床诊断：反流性咽喉炎，处方：生黄芪30g，枳壳10g，陈皮10g，香附10g，赤芍10g，川芎10g,桃仁10g,茯苓20g,清半夏10g,白术10g,天麻10g，柴胡12g，薄荷10g。水煎服，1 剂/日，服药12 剂后病愈。

按：胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）发生时胃内容物经食管反流后可累及咽喉部并造成局部损伤，反流引起的咽喉部常见疾病有慢性咽炎、声带Reink 水肿和息肉、声带溃疡、肉芽肿、咽喉狭窄及喉癌等[1]，临床上常见以突出的咽喉部症状为表现，此类慢性咽炎又称作反流性咽喉炎。据调查统计，耳鼻喉科就诊的患者，有 4%～10%咽喉部的症状与反流性咽喉炎相关[2]。《寿世保元·吞酸》认为“夫酸者肝木之味也”，说明反流性咽喉炎与肝气关系密切[3]。此病病位在咽喉，与肝胃相关。

欲解决患者咽部梗阻不舒等闭塞性症状，应予疏肝理气，通窍化瘀之法，加用风药疏散肝胃郁闭之气，调理全身气机，以柴胡舒肝散为主方，佐以川芎、天麻、柴胡、薄荷等风药，使咽喉局部气机自然得畅，病症得除。

4 分泌性中耳炎并眩晕病案

崔某，男，67 岁，已退休，2020 年4 月13 日就诊。以“反复耳闷胀、耳内流脓伴眩晕1+年”为主诉前来就诊。自诉1年前因行胃癌手术时大出血，术后恢复期至今常出现双侧耳胀闷感、右耳反复流出清稀分泌物，自觉听力轻度下降，头晕时作，颠顶及后头部晕痛沉重，时有视物旋转。患者至当地医院就头晕一症行颈部CT、头颅MRI 等各项检查，显示均无明显异常，长期服用多种中西医药物（具体不详），效果不理想；对于耳部症状，患者未引起重视，未行系统诊治。1 周前患者在感冒后上述症状加重，故今日来我科门诊就诊。现症见：双耳胀闷感，右侧明显，右耳外耳道潮湿，不时流出清稀分泌物，颠顶及后头部晕痛并感沉重，眩晕动则加剧，劳累即发，不欲饮食及饮水，睡眠欠佳，倦怠思卧，小便少，大便质黏。硬性耳内镜：左侧外耳道通畅，鼓膜完整浑浊；右侧外耳道潮湿，鼓膜松弛部穿孔、渗液。自发性眼球震颤（-），前庭平衡功能试验（-），纯音测听显示：轻度感音神经性耳聋，声导抗检查无异常。面色㿠白，舌淡胖，苔白滑，舌边有齿痕；三部脉濡细。临床诊断：眩晕、分泌性中耳炎。处方：黄芪10g，当归10g，党参10g，白术10g，陈皮10g，升麻20g，醋北柴胡20g，炙甘草10g，丹参10g，茯苓10g，桂枝10g， 酸枣仁（炒）10g，藿香10g，佩兰10g。6 剂，以水煎服，1 剂/日。二诊就诊时精神状态好转，头昏痛沉重症状发作频率减低，右侧外耳道潮湿，鼓膜松弛部穿孔，在上方基础上加用乌梅10g，五味子10g，服药10 剂后，三诊时精神佳，纳可，睡眠质量提高，复查耳内镜示：双侧外耳道通畅，鼓膜完整浑浊；右侧鼓膜松弛部穿孔，穿孔边缘钙化。予上方续服10 剂后，诉头晕痛重症状基本消失，听力恢复，日常生活无障碍。

按：患者1 年前手术大出血，有形之血亏虚，气随血脱，清阳不展。《素问· 玉机真脏论》曰: “脾太过,则令人四肢不举；其不及则令人九窍不通。”也就是说头面诸窍必须依赖于脾气的充足才能发挥正常功能[4]，《内经》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”指出清阳之气易达耳窍[5]。脾气不足，则濡养上窍的清阳之气不能上承，故九窍不能通达舒畅；气机不畅，水液代谢失常，水湿停滞于体内，停于头部则眩晕沉重；停于耳窍则分泌物潮湿秽浊，日久侵蚀耳膜，形成穿孔、渗液；停于胃脘则不欲饮食，停于二阴则小便不通、大便粘着。气虚阳弱无法运化湿浊，诸症难以自愈。

欲解决患者双耳堵闷、听力下降、分泌物增多、小便不通等闭塞性症状，应以补为通，补气为先，用风药升发之性托扶脾气，清气得升；用其调达、疏利的特性协助活血祛湿之品，扶正祛浊，使闭塞在五官、二阴等窍道的有形浊邪排出，症状自然得愈。故用补中益气汤加减，重用风药助以升提清气，助排浊邪。

5 小结

张勤修教授遵照中医学整体观念，指出耳鼻咽喉疾病责其根本是在于脏腑失调、经脉阻塞，气血津液无法供养官窍。认为脏腑是根本，经络是枝干，官窍是花叶。治疗耳鼻喉疾病的要点依然在于调和脏腑，疏通各经脉窍道，使阴阳和畅、气血调达，根本得愈，花叶自然荣盛。由于耳鼻咽喉所处位置、形态及功能的特殊性，在治疗时需兼顾其以通为用的特点，活用通窍法，遣方用药时重视风药的特殊功用，合理配伍，可以起到画龙点睛之效。

5.1 通窍法指导下风药在耳鼻咽喉疾病中的应用

风药是一类具有升发、疏散特性的药物[5]。医家张元素在《医学启源》中把药物分为五类：风升生，热浮长，湿化成，燥降收，寒沉藏。李东垣在《药类法象》中记载：“风：升，生。味之薄者，阴中之阳，味薄则通”[6]。以春气之生发，风性之轻扬概括其生长、升发、条达、舒畅等特性[7]；清代徐大椿《神农本草经百种录》：“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”[7]。可见风药为阴中之阳，其形可行于经络脉管之中，其性可条达通利，可除有形之邪，调利清浊之气，使人体气机重新平衡运转。诸如川芎、羌活、防风、柴胡、升麻、葛根、天麻、荆芥、薄荷、白芷、桔梗、蔓荆子、秦艽、麻黄等皆属此类。其大多性温或平，味辛、苦或甘，耳鼻喉官窍位于人之上部，为头面五官诸阳之会，为诸阳经的通行之所。“高癫之上，惟风可到”，根据中医学天人合一理论，针对位于人之上部的五官所患疾病，合理运用风药，可达到药专力宏的效果。风邪善行数变，无孔不入，耳鼻口咽喉诸孔窍显露于外，最易遭受外风侵袭而致病，此时配伍运用风药可直接祛风除邪；而风药不仅有治风之用，兼具如风之性[7]，对内伤所致耳鼻咽喉疾病，风药作用独特：①风药能开郁：如川芎、薄荷、柴胡等药物，利用其味辛、归属肺与肝胆经等特性，能通行调达一身之气，治疗因肝气不舒、气机不畅所致的耳鸣耳聋、喉痹、喉瘖等；②风药能升提:脾气虚弱，气血无力以生化，气机枢纽运转失常。此时运用柴胡、升麻、川芎等药，能恢复脾胃升清降浊的功能,调理全身气机，治疗脾虚气血不能上荣所致的眩晕、耳眩晕、耳鸣耳聋等；③风药能胜湿：取风药升阳之性，起行气除湿之效，治疗耳鼻喉科脾虚湿盛疾病，分泌物较多者用之尤为有效，如过敏性鼻炎、慢性鼻炎、分泌性中耳炎等；④风药能引药上行：耳鼻咽喉官窍位于人之上部，高巅之上惟风可到，借用风药如风之性，协助其他药物上行至头面五官患病之处直接发挥效用。

5.2 通窍法与整体辨证之思考

运用通窍法时，须以整体辨证为先，分清疾病阴阳虚实。耳鼻咽喉口腔皆为清窍，临床上常因清阳不升、浊阴不降而发生清窍闭塞、致使五官功能失常，如耳聋、耳胀闷感、萎缩性鼻炎鼻堵塞感等。不能只观其表象单纯运用大剂量辛散药物以求通利，而应塞因塞用，以补为通。总体应在详细辨证并结合现代医学检查手法察其阴阳虚实，审慎制定治法方药。