血府逐瘀汤临床治疗应用体会

李雅婷，韩璐，吕雯涛，张小花

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

0 引言

血府逐瘀汤由当归、红花、生地、甘草、桃仁、川芎、赤芍、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗组成，功用行气活血，化瘀止痛，主治胸中血瘀证，方中桃仁、赤芍、川芎、红花化血中瘀滞，使经脉得以畅通，气血方可运行；牛膝善下行，入血分，可引瘀血下行；生地滋阴养血，当归补血养血，二者合用化瘀血而不伤正气；与清热凉血之赤芍配合，以清血中瘀热；桔梗与枳壳升降配合，行气宽胸，且桔梗载药上行，柴胡升举阳气，三药理气行滞，气行则血行；甘草调和诸药。活血与行气相配伍，既化血分瘀滞，又行气分郁结；化瘀与养血并行，活血而不伤血，行气而不伤阴；升阳与降泄兼顾，和调气血。该方疏达气血能使血脉通利调和，临床将其运用于各内科疾病，皆取得显著疗效，现将血府逐瘀汤加减治疗各种内科疾病总结如下。

1 痛经

王某，女，22 岁，学生，初诊日期：2017 年7 月20 号，自诉自初潮后每遇经期则小腹正中部胀痛，拒按，月经量较少，色暗红有少量血块，经前腰部酸困，乳房胀痛，近半年来因学业压力较大月经期腹部胀痛明显加重，患者四肢不温，舌质偏暗、边有瘀点，舌底脉络迂曲，脉涩。腹部触诊检查无异常，小腹按压时有轻微疼痛，超声检查无明显异常。从上述症状可判断证型为气滞兼寒凝致气血运行不利，“不通则痛”故引起经期小腹疼痛。治宜行气活血，化瘀止痛。方用血府逐汤加减：益母草20g，当归、川芎、赤芍、桃仁各15g，醋香附、醋延胡索、枳壳各12g，怀牛膝9g，炙甘草、柴胡、干姜各6g。取6 剂，水煎服，一日1 剂。经期停药，月经结束后继续服药。后复诊时自觉经期腹痛减轻，经色趋于正常，但仍有血块，故原方中加艾叶9g，青皮9g，继续服用2 至3 个疗程，并嘱日常生活中忌寒凉，调畅情志。患者再未复诊，半年后电话随访后上述症状皆消失。

按：痛经为妇科疾病中最为常见的一种，痛经的病因病机冲任气血运行不通、经血运行受阻而“不通则痛”，或冲任胞宫失于濡养而“不荣则痛”[1]。寒凝与气滞是该病较为常见的致病因素，属热属虚者较少，所以在此基础上治疗原则需注重“通”，经脉通利，经血运行无阻，疼痛自然消失。血府逐瘀汤中四逆散理气止痛，桃红四物汤活血化瘀，两方活血理气，祛瘀通经，加上行桔梗与下行牛膝，同调气血，据血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型痛经62 例，其中显示痊愈40 例，缓解18例，未愈4 例[2]，说明血府逐瘀汤对于因气滞血瘀而造成的痛经有较好效果，临床上具有推广意义。

2 胸痹

患者，女，42 岁。初诊日期：2018 年7 月16 日。自诉胸部自觉有物压榨致憋闷不适2 年余。2 年前患者因生气致胸口部闷痛，疼痛放射到肩背部，于家中自行舌下含服硝酸甘油，症状缓解。自诉生活中情绪易低落。医院就诊时中医诊断为胸痹，西医诊断为“冠状动脉粥样硬化心脏病”，于医院住院治疗好转后出院。近半年因家中琐事致胸痛症状再次发作，生气时症状加重，月经周期、经期、经量正常，经色黯有血块，舌淡，舌边有瘀斑，脉弦涩。分析上述症状属胸痹之气滞血瘀。治宜疏肝解郁，行气通痹，给予血府逐瘀汤加减：丹参30g，桃仁15g，红花、当归、赤芍、枳壳各12g，川芎9g，桔梗、青皮、木香、炙甘草各6g。水煎服。取6 剂，一日一剂，并嘱服药期间忌情绪激动，患者服药后诉症状好转，后又根据患者后期症状以血府逐瘀汤合柴胡疏肝散加减连服30 剂，基本痊愈。

按:冠心病在祖国传统医学中属于“胸痹”范畴，病机有虚实两方面，实证多为“寒凝”“血瘀”“气滞”“痰浊”等实邪痹阻胸阳，胸阳不振，阻滞经脉。该病的发作与情志失节有密切联系，《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛”[3]。患者长期郁怒伤肝，肝失疏泄，气机失常，导致血脉不利，运行受阻，心脉痹阻，不通则痛，故发为胸痹。则见胸部憋闷疼痛，且患者生气时疼痛加重，舌边有瘀斑，苔少，脉涩，皆为气滞血瘀之象，应以疏肝解郁，行气通痹为原则。《医林改错》中谓血府逐瘀汤能治“胸痛，夜睡梦多，夜不安”。故以血府逐瘀汤合逍遥散加减以行气活血，效果显著。

3 痹症

患者，男，33 岁，初诊日期：2019 年1 月5 日。诉四肢麻木一年余，伴手足关节疼痛屈伸不利半月。患者于一年前受寒出现四肢麻木，以上肢为主，手指麻木明显，伴有关节屈伸不利，起初症状发生时麻木感较不明显，患者未予重视，未进行任何治疗，后期麻木逐渐加重。1 周前于门诊查颈椎CT、胸片等一系列相关检查，未见明显异常。C-反应蛋白与类风湿因子正常。排除颈椎病、类风湿关节炎等病，西医未明确病因，未进行有效治疗，故前来求中医治疗，症见：四肢肌肤麻木不仁，轻微疼痛，疼痛性质为刺痛，以上肢为甚，伴手指关节屈伸不利，疼痛夜间加重，部位固定不移，纳可，二便正常，舌质暗，苔少，脉弦涩。中医诊断：寒湿痹证，治以活血祛湿，祛瘀通经，方用血府逐瘀汤合薏苡仁汤加减。处方：鸡血藤30g、薏苡仁20g、桃仁、红花、桔梗、煨葛根、醋延胡索各12g、赤芍、川芎各9g、秦艽、桂枝、甘草各6g。共6 剂，水煎服，一日1 剂，配合针刺与中药热敷治疗，1 周后复诊，患者自诉服药3 剂后麻木感减轻，6 剂后麻木明显减轻，疼痛消失。继续原方治疗，3 月后随访，未再复发。

按：痹症是因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、重着以及活动不利为主要症状的病症[4]。寒湿之邪入侵关节，气血喜温而恶寒，遇温而行，遇寒则凝，寒湿之邪阻滞经脉使血脉痹阻，气血运行不畅，关节处失于气血濡养，继而麻木疼痛。方用血府逐瘀汤，正取其活血化瘀，行气止痛之效，气行则血行，血行痛自减。正如清代名医王清任所说：“总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活，如水遇风寒凝结成冰，冰成风寒已散，名此义，治痹症何难”[5]。再加之藤类药通经活络，桂枝温通血脉，薏苡仁渗湿健脾，且患者以上肢症状较重为主，与血府逐瘀汤中引诸药作用于上肢。经脉不利、气血运行不畅是痹症的根本病机，故运用血府逐瘀汤治疗因经脉闭阻所引起的麻木疼痛疗效较好。

4 偏头痛

患者，男，60 岁。初诊日期：2019 年4 月12 日。患者5年前因车祸外伤致头部受伤出血，住院手术治疗后痊愈出院，出院后无明显诱因间断性出现头部疼痛，症状时轻时重，于家中自行服用止痛片，症状缓解，1 周前疼痛加重，疼痛性质为刺痛，并伴心中懊恼，为求进一步治疗，遂求中医诊治，舌质偏暗，舌底脉络迂曲，脉涩，中医诊断：头痛，辨证为瘀阻脉络。治宜活血化瘀止痛。方用血府逐瘀汤加减:桃仁、红花、赤芍、益母草各15g，川芎、当归、泽兰各12g，桔梗9g，苏木、甘草各6g，血竭2g。取6 剂，水煎服，一日1 剂，配合中医针灸治疗，3 剂服用后头痛发作频率减少，继服6 剂头痛减轻。后根据后期症状于原方基础加减调理半月余，后随访，头痛再未发作。

按:该病属中医学“头痛”范畴，头痛基本病机也可归纳为“不通则痛”“不荣则痛”，“不通”多因实邪壅滞经络，络脉不通，清代王清任大力提倡瘀血之说，其认为“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”[6]。患者因情志致头痛剧烈，且为刺痛，病程较久，舌质暗，脉细涩，故辨证为气滞血瘀。血府逐瘀汤化血中瘀滞，血脉通而不痛，加之川芎为治头痛要药，其药性“上行头目，下行血海，中开郁结，旁通经络，为气血两性之药”[7]。诸药合用，故疼痛自减。

在王清任著名的“五逐瘀汤”中，后世医家对于此方的应用与拓展最为广泛，头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热、瞀闷、夜睡梦多等共计19 种病症都在其诊治范围内，由此可见血府逐瘀汤所治病种较多。据现代药理研究，该方在血液动力学方面有一定作用；能扩张血管，增加冠脉血流量，改善微循环，降低血小板聚集性[8],故为治疗胸痹的常用方。但因其活血化瘀功用，临床上也多用于其他疾病的诊治，综上述各种病症可得，该方为瘀血剂的代表方剂，凡疾病为瘀血证所致，如疼痛固定不移，舌有瘀点或脉象沉涩，即可用本方治疗。故于临床上准确辨明病因，灵活使用本方，随症加减，便能治疗不同的病证，使其发挥更大作用。